PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nádorová onemocnění po transplantaci ledviny | E11 / Vnitř Lék. 2023;69(7):E10-E14 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz mi terapeutickými možnostmi (riziko rejekce transplantované ledviny, nefrotoxicita, dřeňový útlum, komorbidity atd.) (6). Epidemiologie Data z roku 2016 z registru ANZDATA (Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry, Australský a Novozélandský registr dialyzovaných pacientů a pacientů po transplantaci ledviny) potvrzují, že incidence nádorových onemocnění stoupá s dobou od transplantace bez ohledu na věk příjemce v době transplantace. Incidence nádorových onemocnění u příjemců ve věku 45–54 let v době transplantace dosahovala 10 let po transplantaci 10 % (7). Mezi nádory s nejvyšší prevalencí po transplantaci ledviny patří celosvětově nemelanomové nádory kůže, nádory rtu, lymfoproliferativní onemocnění po transplantaci (PTLD – posttransplant lymphoproliferative disease), anogenitální nádory, nádory kolorekta a plic, ve vyšší míře se vyskytuje jinak vzácný Kaposiho sarkom. Naopak vyšší prevalence u pacientů po transplantaci ledviny nebyla zaznamenána u nádoru prsu a prostaty (8). Dle dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) z roku 2021 je ročně v České republice nově diagnostikováno přibližně 90 000 nádorových onemocnění, s mírně vyšší incidencí u mužů. K nejčastějším patří nádory kolorekta, plic a prostaty u mužů a nádory prsu u žen. Nádorová onemocnění jsou dlouhodobě druhou nejčastější příčinou úmrtí v ČR po kardiovaskulárních chorobách (9). Etiologie Etiologie nádorového onemocnění po transplantaci ledviny může být na straně příjemce nebo na straně dárce. Ze strany příjemce může vzniknout de novo, nebo se může jednat o recidivu v případě jeho anamnézy před transplantací. Ze strany dárce může dojít vzácně k jeho přenosu na příjemce. Dochází k němu u 0,01–0,05 % transplantací, ale s rizikem úmrtí až 20 % (10). Nejčastěji přenesené nádory jsou lymfom, melanom, nádor ledviny a plic (11). K přenosu nádorového onemocnění může dojít hematologickou cestou nebo přenosem postiženého orgánu. K minimalizaci rizika přenosu nádorového onemocnění od dárce na příjemce jsou stanovena doporučení KDIGO z roku 2009 k onkologickému screeningu dárců před transplantací (6). Etiologie vzniku nádorového onemocnění je multifaktoriální. Obecně je přijímáno, že vedle faktorů genetických, tradičních (věk, mužské pohlaví) a expozici onkogenním virům hraje ve vzniku nádorového onemocnění u pacientů po transplantaci zásadní roli dlouhodobá imunosuprese s negativním vlivem na imunitní dohled. Mezi specifické rizikové faktory patří delší doba na dialýze, příčina chronického onemocnění ledvin (CKD – chronic kidney disease), vyšší imunologické riziko (PRA – panel reaktivní protilátky). Webster et al. ve své práci již z roku 2007 popsala, že riziko vzniku nádorového onemocnění po transplantaci stoupá s věkem v době transplantace. Pacienti, kteří podstoupí transplantaci ve věku nad 55 let, mají až 3× vyšší absolutní riziko nádorového onemocnění než pacienti mladší 35 let. Oproti běžné populaci stejného věku je však riziko vzniku nádorového onemocnění u pacientů po transplantaci ledviny mladších 30 let až 10× vyšší, zatímco pacienti transplantovaní ve věku nad 55 let, mají riziko vzniku nádorového onemocnění jen 2–3× vyšší ve srovnání s vrstevníky bez transplantovaného orgánu (12) (Tab. 1). Delší doba na dialýze (více než 4,5 roku) je rizikový faktor vzniku nádorového onemocnění plic, močového traktu a kolorekta (13). Mezi další rizikové faktory patří nádorová onemocnění vedoucí k CKD, jako jsou mnohočetný myelom a nádory ledvin, a to z důvodu možné rekurence (14). Zvýšené riziko nádorového onemocnění močového měchýře mají pacienti léčení před transplantací cyklofosfamidem, např. z důvodu autoimunitní glomerulonefritidy (15). Z „transplantačních“ faktorů se mezi rizikové faktory řadí PRA, tedy vyšší imunologické riziko. Pacienti s vyšším imunologickým rizikem jsou léčeni vyššími dávkami imunosupresiv z důvodu vyššího rizika rejekce. Přítomnost alogenního štěpu je spojena s nutností užívání imunosupresivní terapie, standardně se sestávající z kombinace inhibitoru kalcineurinu (takrolimus/cyklosporin), antimetabolitu (mykofenolové kyseliny) a kortikosteroidu (prednison). Přesný mechanismus efektu imunosupresivní terapie na vznik nádorového onemocnění u pacientů po transplantaci ledviny není znám, ale imunosupresivní léčba ovlivňuje imunitu pacientů několika způsoby. NK (natural killers) buňky, které jsou součástí nespecifické imunitní odpovědi a ke své aktivaci nepotřebují antigenní stimulaci, hrají roli v protivirové imunitní odpovědi, neboť jsou schopny rozpoznat a zabít napadené buňky. Tab. 1. Absolutn a relativn riziko n dorov ho onemocn n je u pacientů po transplantaci ledviny mnohon sobn vyšš ve v ech v kov ch kategori ch v porovn n s obecnou populac (dle ANZDATA z roku 2016; p evzato z 4) Věk v době diagnózy nádorového onemocnění (roky) Pohlaví Počet pacientů po transplantaci ledviny Absolutní riziko vzniku nádorového onemocnění pro pacienty po transplantaci ledviny* Absolutní riziko vzniku nádorového onemocnění pro obecnou populaci Relativní riziko** méně než 35 ženy 1 712 6,5 0,7 9,9 (7,8–12,5) muži 2 519 3,7 0,6 6,9 (5,3–8,8) 35–44 ženy 1 926 9,1 2,2 4,2 (3,4–5,2) muži 3 035 7,4 1,3 5,8 (4,8–7,0) 45–54 ženy 2 247 15,5 4,7 3,3 (2,8–3,9) muži 3 392 11,7 3,5 3,4 (3,0–4,0) více než 55 ženy 2 111 23,7 9,2 2,6 (2,3–2,9) muži 2 857 24,2 13,2 1,9 (1,7–2,1) všechny věkové kategorie ženy 5 192 14,3 4,5 3,2 (3,0–3,5) muži 7 441 11,6 4,6 2,6 (2,4–2,8) *vyj d eno jako po et n dorov ch onemocn n na 1 000 pacientoroků, ** standardized rate ratio (95% CI)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=