HLAVNÍ TÉMA Chronická končetinu ohrožující ischemie (CLTI) 418 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(7):416-424 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Klidová bolest a vznik defektu se projeví, až když klidová perfuze nestačí podporovat metabolismus tkání. Různé nevaskulární stavy mohou napodobovat ischemickou bolest (neuropatie, artrózy a dny) a je třeba je vyloučit. Bolest chodidla nebo palce u pacienta s chybějícími pulzy a abnormálním ABI by měla být považována za ischemickou bolest. Jedinci s diabetem mohou mít kvůli neuropatii necitlivost plosky a nemusí si být vědomi vzniku ran nebo vředů. Pacienti s CLTI často prosedí celou noc, stav zhoršuje i otok končetiny. Léčba bolesti je nezbytná pro zlepšení kvality života a funkce. Ischemická ulcerace se často nachází na prstech a nártech, u pacientů s diabetickou neuropatií mohou být postiženy i jiné oblasti. Gangréna se obvykle vyskytuje na přední části nohy. Svalová atrofie, vypadávání ochlupení na prstcích, dystrofické nehty jsou často pozorovány právě u nemocných s CLTI. Diabetici s CLTI, mají často senzorickou, motorickou neuropatii spojenou s brněním, necitlivostí a palčivou bolestí nohou a periferního edému. Přítomnost neuropatie je hlavním RF ztráty tkáně a měla by být pečlivě vyhledána a vyhodnocena pomocí ladičky (ztráta vnímání vibrací). Neuropatie vede k abnormální biomechanice a deformaci nohy (Charcotova osteoartropatie) s rozvojem neuropatických (neuroischemických) vředů v místech abnormálního tlaku (plosky) s možností vzniku osteomyelitidy. Mnoho diabetiků s CLTI má málo příznaků, ale už mají rozsáhlé defekty. To může souviset s přítomností neuropatie a ztráty pocitu bolesti. Teplota nohy může být nespolehlivou známkou kvůli arteriovenózním anastomózám, které mohou zapříčinit relativně vyšší teplotu nohy. Je tedy důležité u diabetiků diagnostikovat Tab. 1. Stanovení rizika amputace dle WIFI klasifikace (6) Komponenta Skóre Popis W rána (wound) 0 Bez ulcerací (ischemická klidová bolest) 1 Malá povrchová ulcerace distálního bérce nebo nohy bez gangrény 2 Hlubší ulcerace s odhalenou kostí, kloubem nebo šlachou ± gangrenózní změny omezené na prstce 3 Extenzivní hluboká ulcerace, ulcerace paty v celé hloubce ± zasažení kalcaneu ± extenzivní gangréna ABI Kotníkový tlak (mm Hg) TBI nebo TcPO2 I ischemie (ischaemia) 0 ≥ 0,80 > 100 ≥ 60 1 0,60–0,79 70–100 40–59 2 0,40–0,59 50–70 30–39 3 < 0,40 < 50 < 30 FI infekce nohy (foot infection) 0 Bez symptomů či známek infekce 1 Lokální infekce zasahující jenom kůži a podkožní tkáň 2 Lokální infekce zasahující tkáně hlubší než kůže a podkoží 3 Systémová zánětlivá reakce ABI – index kotník/paže; TcPO2 – transkutánní tenze kyslíku Tab. 2. Skórovací tabulky CLTI pomocí WIFI klasifikace (6) W – defekt; FI – infekce; VL – velmi nízké riziko; L – nízké riziko; M – střední riziko; H – vysoké riziko amputace
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=