KAZUISTIKY Prvé použitie podkožného C1 inhibítora v profylaxii atakov hereditárneho angioedému u tehotných pacientok na Slovensku 266 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(4):265-268 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Dominujúcim klinickým príznakom ochorenia je rekurentný angio‑ edém, ktorý postihuje kožu a podkožie, sliznice a podslizničné tkanivo. Najčastejšie býva postihnutá oblasť hlavy, tváre a krku, končatín a ge‑ nitálií. Slizničné angioedémy postihujú sliznice tráviaceho traktu, kde opuch vedie k brušnej bolesti, vracaniu, hnačke a nezriedka k obrazu náhlej brušnej príhody s nálezom voľnej tekutiny v dutine brušnej či malej panve. Opuch v oblasti dýchacích ciest môže spôsobiť dysfóniu, stridor, sťažené dýchanie až asfyxiu. V minulosti bola mortalita na laryngeálny edém okolo 30 % (3, 4). Ataky angioedému sú neprediktabilné, a to tak z hľadiska času vzniku, lokality, či závažnosti. Zvýšená frekvencia atakov sa môže objaviť v súvislosti s infekciou, fyzickou alebo psychickou záťažou a hormonál‑ nymi zmenami (typicky po nástupe puberty, počas gravidity, ale aj pri liečbe hormonálnymi prípravkami). Atak angioedému väčšinou trvá 24 − 72 hodín. Pred vznikom ataku sa môžu objaviť niektoré prodro‑ málne príznaky ako je erythema marginatum, nervozita, zmeny nálad. Diagnostika a liečba Pri klinickom podozrení na HAE je diagnóza potvrdená laboratór‑ nym vyšetrením koncentrácie a funkčnej aktivity C1 inhibítora. Ako dobre dostupnú skríningovú metódu možno využiť stanovenie kon‑ centrácie C4 zložky komplementu, ktorá je u väčšiny pacientov s HAE znížená. Diagnostiku možno doplniť genetickou analýzou variantov génu SERPING1. Genetická analýza je kľúčová pri stanovení diagnózy HAE s normálnym C1 inhibítorom, avšak pri HAE spojenom s deficitom C1-INH nie je podmienkou stanovenia diagnózy (2). Liečebná stratégia sa zameriava na zvládnutie akútnych atakov, na krátkodobú profylaxiu pred rizikovými situáciami a na dlhodobú profylaxiu u vysoko symptomatických pacientov. Liečebné možnosti sa v ostatných rokoch výrazne rozšírili, čím sa ochorenie stáva dobre zvládnuteľným a pacienti môžu viesť plnohodnotný život. Na liečbu akútnych atakov HAE máme na Slovensku k dispozícii 3 liečebné modality − ikatibant (antagonista bradykinínových B2 recep‑ torov), ktorý sa podáva subkutánne (použiteľný od 2 rokov života s ko‑ rekciou dávky u detí podľa telesnej hmotnosti), C1 inhibítor vyrobený z plazmy darcov a rekombinantný C1 inhibítor. Oba C1 inhibítory sa podávajú formou intravenóznej injekcie. Prehľad liečebných možností je v Tab. 1. Profylaktická liečba akútnych atakov je rezervovaná pre pacientov, ktorí majú frekventné ataky, závažne prebiehajúce ataky alebo ataky, ktoré ich výrazne limitujú. Cieľom dlhodobej profylaxie je zabezpečiť pa‑ cientovi život bez akútnych atakov. Ako prvolíniová liečba sú odporúča‑ né podkožný C1 inhibítor vyrobený z plazmy darcov, lanadelumab (plne humánna monoklonálna protilátka proti plazmatickému kalikreínu) a berotralstat (nízkomolekulový perorálny inhibítor plazmatického kalikreínu). Druholíniovú liečbu predstavujú atenuované androgény (2). Okrem dlhodobej profylaxie využívame aj krátkodobé režimy, ktoré chránia pacienta počas zákrokov alebo výkonov, ktoré sa spájajú so zvýšeným rizikom vzniku akútneho ataku. Ide o všetky výkony, pri ktorých dochádza k manipulácii na slizniciach dýchacieho alebo trá‑ viaceho traktu, stomatologické ošetrenie a operačné výkony. Liekom prvej voľby je C1 inhibítor vyrobený z plazmy darcov. Dobré skúsenosti máme aj s použitím rekombinantného C1 inhibítora (5). Špecifiká ochorenia u žien vo fertilnom veku Estrogény potenciujú aktiváciu komplexu prekalikreín − kininogén s vysokou molekulovou hmotnosťou (high molecular weight kininogen, HMWK) a stimulujú endotelové bunky, z ktorých lokálne uvoľňujú heat shock proteín 90. To vedie k produkcii kalikreínu, ktorý potom z HMWK uvoľňuje bradykinín. Ten je potentným vazodilatátorom (6). Obdobie nástupu puberty a menštruačného cyklu môže byť spúšťa‑ čom akútnych atakov hereditárneho angioedému, ktorý sa dovtedy nemanifestoval. Ak ide o pacientku, u ktorej vznikla mutácia de novo (teda má negatívnu rodinnú anamnézu ochorenia) a na diagnózu sa nemyslí, často bývajú brušné ataky HAE považované za bolesti spre‑ vádzajúce menštruáciu alebo za dysmenoreu (7). Liečebné možnosti sú u žien vo fertilnom veku rovnaké ako u iných pacientov, s tou výnimkou, že v rámci dlhodobej profylaxie nepouží‑ vame atenuované androgény. Ak nie je k dispozícii iná možnosť liečby, žena užívajúca atenuované androgény má mať zabezpečenú účinnú antikoncepciu. Vzhľadom na negatívny vplyv estrogénov na vznik, priebeh a závažnosť atakov, sa treba vyvarovať použitia antikoncepcie Tab. 1. Možnosti liečby hereditárneho angioedému na Slovensku typ liečby rescue STP LTP tehotenstvo, dojčenie < 18 rokov > 18 rokov < 18 rokov > 18 rokov < 18 rokov > 18 rokov ikatibant od 2 r.* áno nie nie nie nie nie*** pd-C1 INH (i. v.) áno áno áno áno nie nie áno pd-C1 INH (s. c.) nie nie nie nie od 12 r. áno áno rh-C1 INH (konestat alfa) od 2 r. áno nie nie nie nie nie*** lanadelumab nie nie nie nie od 12 r. áno nie# berotralstat nie nie nie nie od 12 r. áno nie# kyselina tranexámová nie nie nie nie áno** áno** áno atenuované androgény nie nie nie áno nie áno** nie STP − krátkodobá profylaxia (short term prophylaxis); LTP − dlhodobá profylaxia (long term prophylaxis); pd-C1 INH − C1 inhibítor vyrobený z plazmy; rh-C1 INH − rekombinantný humánny C1 inhibítor; i. v. − intravenózne podanie; s. c. − podkožné podanie; * − dávkuje sa podľa hmotnosti; ** − za špecifických okolností (napr. u detí), ako druhá línia liečby; *** − možno použiť, ak benefit preváži riziko; # − možno použiť počas dojčenia
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=