KAZUISTIKY Dapagliflozin v léčbě srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí 262 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(4):261-264 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz 1-0-0, Bisoprolol 10 mg 1-0-0, Allopurinol 100 mg 1-0-0, Controloc 20 mg 1-0-0. V prosinci 2017 byl vyšetřen v akutní interní ambulanci pro náhle vzniklou dušnost, nově zjištěna fibrilace síní, objektivně městnavé srdeční selhání. Od té doby užíval diuretika a antikoagulační léčbu. K vyloučení plicní embolie provedeno v akutní ambulanci i CT angio plic, plicní embolie se nepotvrdila, dle CT i rtg byly přítomny městnavé změny s dilatací srdce a pleurálními výpotky bilaterálně. Vstupně subjektivně dušnost NYHA II, v objektivním nálezu dekom‑ penzovaná hypertenze (TK 177/90 opakovaně), výrazná obezita (BMI 45), chronicky oteklé dolní končetiny se známkami venózní insuficience, bilaterálně bércové vředy. Dýchání bez patologického nálezu, akce sr‑ deční nepravidelná, na EKG fibrilace síní s komorovou odpovědí 73/min. Laboratorně byla již tehdy přítomna renální insuficience (CrCl 59 ml/ min CKD EPI, kreat 110 μmol/l), hyperurikemie, smíšená hyperlipidemie, NT pro BNP 5 200 ng/l. Byla zahájena léčba kombinovaným preparátem ACE inhibitoru a indapamidu (Prestarium Neo combi 5/1,25 mg 1-0-0), dále nasazen statin (atorvastatin 20 mg). Vstupní UZ vyšetření srdce prokázalo dilataci pravostranných oddílů a levé síně (z PLAX 515 mm, LAVI 51 ml/m2), hypertrofii komorového septa (14 mm), UZ známky lehké plicní hypertenze. Ejekční frakce levé komory (LK) 60% odhadem z 2D, kinetika LK v normě. Při 24hodinové monitoraci EKG zjištěna fibrilace síní během celého záznamu. Pacientovi byla navržena elektrická kardioverze a antiarytmi‑ ka – tuto léčbu odmítal z rodinných důvodů (péče o matku a domácí zvířata, chtěl minimalizovat i počet ambulantních návštěv). Pro sklon k bradykardii byla nutná mírná redukce betablokátoru a bradykardie nás limitovala i v nasazení antiarytmik. 24hodinovým monitorováním krevního tlaku byla odhalena noční hypertenze, v té době pro zhoršení dušnosti navýšeno kličkové diuretikum. Při dalších návštěvách došlo k postupné progresi elevace N‑katabolitů (kreatinin 250 μmol/l, kalium 4,6 mmol/l), následně vysazen ACE inhibitor a indapamid. Doplněn byl ultrazvuk ledvin s nálezem redukce parenchymu P ledviny, cysta L led‑ viny. Po úpravě léčby pokles kreatininu na 150 μmol/l, při další návštěvě pro známky kongesce a progresi elevace NT pro BNP při stacionárních hodnotách kreatininu byl ještě pokus o nasazení antagonisty aldos‑ teronu v kombinaci s navýšením kličkového diuretika. I přes navýšení diuretické léčby a využití kombinace diuretik přichází pacient akutně s dušností NYHA III‑IV, objektivně známky dekompenzace srdečního selhání (poslechově chrůpky, progrese otoků DK, nárůst hmotnosti o 3 kg, zhoršení městnavých známek dle rtg plic), v té době normotenze a fibrilace síní s vyrovnanou odpovědí komor. Laboratorně kreatinin 175 μmol/l, CrCl 34 ml/min. Pacientovi byla navržena hospitalizace k i. v. diuretické léčbě, tu opět odmítl z rodinných důvodů. Zahájena byla ambulantní intravenózní léčba furosemidem. Kontrolní UZ srdce i led‑ vin v té době se stacionárním nálezem. Po diuretické léčbě a zahájení kombinace 3 skupin diuretik (furon + hydrochlorthiazid + verospiron) dochází ke stabilizaci stavu a pacienta se daří delší dobu držet ve sta‑ diu NYHA II při stabilizovaných hodnotách kreatininu 170–180 μmol/l. Vzhledem k dekompenzaci srdečního selhání při normotenzi a vyrov‑ nané komorové odpovědi byla doplněna v září 2019 koronarografie s nálezem nevýznamné koronární aterosklerózy. V září 2019 se pacient rozhodl absolvovat i elektrickou kardioverzi (v době, kdy matka ležela na lůžku následné péče a sousedi byli ochotni obstarat statek), došlo k nastolení sinusového rytmu, avšak do 2 měsíců recidivovala fibrilace síní. Tab. 1. Přehled důležitých biochemických ukazatelů Glykemie (mmol/l) Kreatinin (μmol/l) Kalium (mmol/l) ALT (μkat/l) AST (μkat/l) GMT (μkat/l) Urea (mmol/l) NT pro BNP (ng/l) Natrium (mmol/l) 23. 5. 2018 5,1 202 29,9 0,21 0,48 0,45 24,3 5 200 139 2. 11. 2018 5,2 154 4,8 0,15 — 0,57 12,8 4 282 137 5. 2. 2019 5,1 152 4,7 0,17 0,44 0,7 12,5 7 343 142 11. 4. 2019 6,4 (15. 5. 2019) 172 4,5 — — — 17,1 5 274 139 30. 1. 2020 6,4 207 3,0 0,21 0,64 0,45 26,8 14 573 8. 3. 2021 5,0 186 4,7 0,12 0,33 0,27 25,6 4 202 17. 1. 2022 5,4 179 4,9 0,16 0,37 0,3 29,6 4 243 135 23. 6. 2022 5,8 166 4,8 0,19 0,42 0,31 16,4 7 464 141 28. 6. 2022 – nasazení dapagliflozinu 25. 7. 2022 4,9 153 4,5 0,25 0,48 0,39 19,5 2 424 138 20. 1. 2023 5,7 202 5,7 (medikace Kalnorminu – omylem nezredukoval) 0,18 0,41 0,37 23,6 3 163 137 7. 2. 2023 4,7 164 4,7 0,24 — 0,34 21,6 — 138 Tab. 2. Hodnoty hemoglobinu a hematokritu Hemoglobin (g/l) Hematokrit 23. 5. 2018 119 0,351 5. 2. 2019 113 0,364 11. 4. 2019 113 0,37 30. 1. 2020 110 0,361 8. 3. 2021 108 0,343 17. 1. 2022 107 0,338 23. 6. 2022 90 0,315 28. 6. 2022 – nasazení dapagliflozinu 25. 7. 2022 148 0,473 20. 1. 2023 170 0,502 7. 2. 2023 165 0,494
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=