PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Osteomalacie 260 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(4):254-260 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Za cílovou, tj. minimální hodnotu i u pacientů se zjištěnými poru‑ chami mineralizace osteoidu, lze považovat hladinu 25OHD 75 nmol/l. Účinnost podávané dávky je vhodné zkontrolovat stanovením hladiny 25OHD za 1–1,5 měsíce po zahájení léčby. Po dosažení cílové hladiny je vhodný přechod na udržovací dávky. Terapeutické okno vitaminu D je velice široké. O riziku intoxikace lze spekulovat až po dlouhodobé aplikaci vitaminu D v dávkách 4 000-10 000 IU denně nebo při hladinách 25OHD > 375 nmol/l (40), k čemuž může docházet i za bizarních okol‑ ností, např. po nekontrolovaném užití výživových doplňků s obsahem vitaminu D určených jiným živočišným druhům (v době šíření covidu-19 a zdůrazňování nezbytnosti saturace vitaminem D) (41). Schémata aplikace vitaminu D podle různých vstupních podmínek lze dohledat v recentní publikaci (40). V indikovaných případech (selhání přirozeného vitaminu D, poru‑ cha jeho konverze na aktivní metabolity) lze zvolit aplikaci aktivních metabolitů vitaminu D (alfakalcidiolu při narušené konverzi v ledvinách a zachované konverzi v játrech či kalcitriolu u těžších hepatálních lézí). Aplikaci vitaminu D musí vždy doprovázet podávání vápníku. Ve většině případů postačuje aplikace 1 000 mg elementárního vápníku denně rozdělená do 2 dávek (střevní absorpce vápníku je lineární až do jednorázové dávky 500 mg, při podání vyšších dávek se transportní mechanismus saturuje a účinnost absorpce klesá). Vyšší denní dávky vápníku (2 000–3 000 mg) ovšem mohou být nezbytné u pacientů s malabsorpcí a po bariatrických zákrocích (24). V případě těžkých malasimilací může stav někdy vyžadovat parenterální výživu. Dosavadní léčba hereditárních hypofosfatemií zahrnovala aplikaci kalcitriolu a frekventní suplementaci fosfáty, jež klinický stav pacientů vylepšovala, ovšem za cenu četných nežádoucích účinků. Od r. 2018 je pro léčbu X‑vázané hypofosfatemie registrována (24) monoklonální protilátka proti FGF-23 burosumab (Crysvita®). Jde o přelomovou léčbu, která zasahuje první metabolický krok rozvoje tohoto onemocnění a prakticky normalizuje klinický i laboratorní obraz postižených. Podaří‑li se lokalizace mezenchymálního tumoru jako zdroje TIO, je indikováno jeho chirurgické odstranění. Není‑li tumor prokázán/ lokalizován nebo je‑li tumor inoperabilní, léčba se neliší od přístupu u hereditárních hypofosfatemií, spočívající v aplikaci fosfátů a aktivního metabolitu vitaminu D. Registrace burosumabu zahrnuje i TIO s těžkou hypofosfatemií, kterou nelze řešit chirurgicky. Na použití burosumabu u dospělých se v ČR momentálně bohužel nevztahuje úhrada zdravotními pojišťovnami. Klasická léčba hypofosfatázie je zatížena rizikem rozvoje hyperpa‑ ratyreózy a ektopických kalcifikací. Proto je nezbytné k suplementaci vápníkem a vitaminem D přistupovat opatrně. Příznivých výsledků lze dosáhnout off‑label aplikací teriparatidu (42, 43). Zásadní změnu v léčbě hypofosfatázie přinesla až dostupnost substituční léčby chybějícího enzymu: asfotáza α (Strensiq®) (44) aplikovaná v injekční formě 3× týd‑ ně, která je v EU registrována pro použití u pacientů, u nichž se první příznaky onemocnění objevily do 18 let věku. Závěr Poruchy kostní mineralizace představují velmi heterogenní skupinu onemocnění. Na vzácnější poruchy může někdy upozornit kombinace anamné‑ zy, klinického obrazu, odchylek v laboratorním vyšetření. Rentgenové vyšetření může vést k definitivní diagnóze. Nespecifické obtíže a – často náhodně – zjištěná odchylka v labora‑ torním vyšetření může umožnit odhalení nejen osteomalacie, ale i zá‑ kladního onemocnění, které k rozvoji poruchy kostní mineralizace vedlo. Deficit vápníku a vitaminu D, především u seniorů, může mít za následek poruchu kostní mineralizace. Ta je nepochybně příčinou významného podílu nevertebrálních zlomenin. U všech pacientů se zřejmou osteoporózou, ať už dle DXA vyšetření, nebo na základě běžné‑ ho radiogramu, je vždy nezbytné vyloučit jiné metabolické osteopatie, vč. porušené mineralizace osteoidu. LITERATURA 1. Zhou, R, Guo Q, Xiao Y, et al. Endocrine role of bone in the regulation of energy meta‑ bolism. Nature Bone Research. 2021;9:25. 2. Boivin G, Meunier PJ. The mineralization of bone tissue: a forgotten dimension in oste‑ oporosis research. Osteoporos Int. 2003;14(Suppl 3):S19-S24. 3. Yadav MC, Simão AMS, Narisawa S, et al. Loss of skeletal mineralization by the simul‑ taneous ablation of PHOS‑PHO1 and alkaline phosphatase function: a unified model of the mechanismsof initiation of skeletal calcification. J Bone Miner Res. 2011;26:286-297. 4. Hinson J, Raven P, Chew S. Hormonal regulation of plasma calcium and calcium meta‑ bolism. In: The Endocrine System (Second Edition). 2010;147-159. 5. Jannin A, Kerlan V, Desailloud R. Endocrinology of bone mineralization: An update. An‑ nales d’Endocrinologie. 2022;83:46-53. 6. Bhan A, Qiu S, Rao SD. Bone histomorphometry in the evaluation of osteomalacia. Bone Rep. 2018;8:125-134. 7. Dempster DW, Compston JE, Drezner MK, et al. Standardized nomenclature, symbols, and units for bone histomorphometry: a 2012 update of the report of the ASBMR Histo‑ morphometry Nomenclature Committee. J Bone Miner Res. 2013;28:2-17. 8. Fukumoto S, Ozono K, Michigami T, et al. Pathogenesis and diagnostic criteria for ric‑ kets and osteomalacia–proposal by an expert panel supported by the Ministry of Heal‑ th, Labour and Welfare, Japan, the Japanese Society for Bone and Mineral Research, and the Japan Endocrine Society. J Bone Miner Metab. 2015;33:467-473. 9. Finch PJ, Ang L, Eastwood JB, Maxwell JB. Clinical and histological spectrum of osteo‑ malacia among Asians in south London. Q J Med. 1992;302:439-448. 10. Priemel M, von Domarus C, Klatte TO, et al. Bone Mineralization Defects and Vitamin D Deficiency: Histomorphometric Analysis of Iliac Crest Bone Biopsies and Circulating 25-Hydroxyvitamin D in 675 Patients. J Bone Mineral Res. 2010; 25:305-312. 11. Smerdon GT. Daniel Whistler and the English Disease: A Translation and Biographical Note. J Hist Med Allied Sci. 1950;5:397-415. 12. Dunn PN. Francis Glisson (1597–1677) and the „discovery“ of rickets. Arch Dis Child Fe‑ tal Neonatal Ed. 1998;78:F154-F155. 13. Newton G. Diagnosing Rickets in Early Modern England: Statistical Evidence and So‑ cial Response. Soc History Medicine. 2021;35:566-588. 14. Wheeler BJ, Snoddy AM, Munns C, et al. A Brief History of Nutritional Rickets. Front Endocrinol. 2019;10:795. 15. Stoddard CS. Osteomalacia. California State Journal of Medicine. 1905;3:155-156. 16. Padidela R, Nilsson O, Makitie O, et al. The international X‑linked hypophosphataemia (XLH) registry (NCT03193476): rationale for and description of an international, observati‑ onal study. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2020;15:172. 17. Conti F, Ciullini L, Pugliese G. Hypophosphatasia: clinical manifestation and burden of disease in adult patients. Clin Cases Mineral Bone Metabol. 2017;14:230-234. 18. Lips P, de Jongh RT. Vitamin D deficiency in immigrants. Bone Reports. 2018;9:37-41. 19. Yousef S, Manuel D, Colman I, et al. Vitamin D Status among First‑Generation Immig‑ rants from Different Ethnic Groups and Origins: An Observational Study Using the Cana‑ dian Health Measures Survey. Nutrients. 2021;13:2702. 20. Hordon LD, Peacock M. Osteomalacia and osteoporosis in femoral neck fracture. Bone Miner. 1990;11:247-59. 21. Kumar K, Bhayana H, Vaiphei K, et al. Coexistence of Osteomalacia in Osteoporotic Hip Fractures in More Than 50 Years Age Group. Indian Journal of Orthopaedics. 2021;55:614-620. Další literatura u autora a na www.casopisvnitrnilekarstvi.cz
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=