PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Osteomalacie 258 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(4):254-260 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz kých forem osteomalacie. Vyskytuje se i u vitamin D‑deficitních forem s výjimkou nefropatií (u nich se naopak vyskytuje hyperfosfatemie). U hypofosfatázie je fosfatemie normální nebo zvýšená, může být přítomna hyperkalciurie; laboratorní obraz hypofosfatázie doplňují zvýšené hladiny vitaminu B6. Hyperparatyreóza se objevuje u vitamin D‑deficitních i kalcipenických forem a výrazně pak u pokročilých stadií chronického selhání ledvin. Častým zjištěním je elevace aktivity alkalické fosfatázy. Ta je však v případě hyposfosfatázie výrazně suprimována. Součástí vyšetření je i stanovení kalcidiolu (25OHD), jež jako příčinu může odhalit deficit vitaminu D či poruchu jaterní konverze kalciferolu na 25-hydroxykalciferol. Laboratorní obraz nejčastější formy osteomalacie v důsledku ne‑ dostatku vitaminu D se vyvíjí ve třech fázích. Počáteční stadium je charakterizováno normálními sérovými hladinami vápníku a fosfátu a zvýšenými hladinami alkalické fosfatázy a PTH, jehož vyšší hladiny ještě dokáží udržet normokalcemii. Ve druhé fázi se hladina sérové‑ ho vápníku a často i fosfátů snižuje (hyperkalcemizující efekt PTH již nepostačuje k udržení normální kalcemie, naopak se projevuje jeho fosfaturický efekt) a hodnoty PTH i alkalické fosfatázy v séru se dále zvyšují. Hodnota 25OHD dále klesá úměrně nárůstu PTH. V závěrečné fázi se s další progresí sekundární hyperparatyreózy vždy objevuje hypokalcemie a hypofosfatemie. Hlavní cirkulující formou vitaminu D je kalcidiol (25OHD), který je nejvhodnějším indikátorem saturace vitaminem D. Hladiny kalcitriolu, tj. 1,25(OH)2D, neodrážejí rezervy vitaminu D; jeho stanovení je někdy nezbytné k diagnostice získaných a vrozených poruch metabolismu kalcidiolu a fosfátů, vč. CKD‑MBD, hereditárních hypofosfatemií, vitamin‑D rezistentních rachitid, TIO, případně granulomatózních onemocnění spjatých s hyperprodukcí kalcitriolu (sarkoidóza, některé lymfomy) (30). Ve studii u jedinců bez anamnézy kostního onemocnění, jež kombinovala histomorofmetrická vyšetření kosti a hladiny 25OHD, nebyla patologická akumulace osteo‑ idu zjištěna u žádného z jedinců s hodnotami 25(OH)D > 75 nmol/l (9). Sérový parathormon je adekvátně suprimován při hladinách 25(OH)D > 50 nmol/l. Od hodnot 25(OH)D mezi 75 a 100 nmol/l se udržuje nízké riziko nevertebrálních zlomenin (31). V histomorfometrickém obrazu lze u nutričně podmíněných osteomalacií pozorovat spektrum změn od obrazu hyperparatyreózy (stadium 1), jež se může vyvinout v defekty mineralizace (stadium 2), resp. progredovat do typického obrazu os‑ teomalacie (stadium 3), kterým je obraz hyperosteoidózy a opožděné mineralizace (viz Definice osteomalacie). Při diferenciálně diagnostickém procesu se doporučuje provést rtg vyšetření pánve, stehenních kostí, tibií, případně skeletu rukou, žeber a lopatek. V těchto částech skeletu Tab. 2. Laboratorní nálezy u jednotlivých typů osteomalacie Ca PO4 25OHD 1,25OHD PTH Jiné Abnormality vitaminu D Deficit vitaminu D ↓ ↓ ↓ ± ↑ ↑ Hepatopatie ↓ ↓ ↓ ↓ N Nefropatie ↓ ↑ N ↓ ↑ ↑ Vitamin D – dependentní rachitis typ I (mutace 1α hydroxylázy) ↓ ↓ N ↓ ↓ ↑ Vitamin D – dependentní rachitis typ II (mutace VDR) ↓ ↓ N ↑ ↑ ↑ Hypofosfatemické formy X-vázaná hyposfatemická rachitis (mutace PHEX) ± ↓ ↓ N ± ↓ ± ↑ ↑FGF-23 AD hypofosfatemická rachitis (mutace FGF-23) AR hypofosfatemická rachitis (mutace DMP1/ ENPP1) Exces Clotho (mutace Clotho) Onkogenní osteomalacie (hypersekrece FGF-23/ MEPE) Renální ztráta fosfátů (mutace NHERF) N ↓ N ↑ N Hereditární hypofosfatemická rachitis s hyperkalciurií (mutace NaPi2c) N ↓ N ↑ N Další renální hypofosfatemie (Dentova choroba, mutace CLCN5, kadmium, otrava těžkými kovy, adefovir) N ↓ N N N Exces antacid N ↓ N Toxicita Fluoridy N N N N N Bisfosfonáty I. generace N ± ↑ N N N Parenterální aluminium N N N ± ↓ ↓ Imatinib ± ↓ ↓ ± ↓ N ↑ Jiné Hypofosfatázie (mutace TSNALP) N N N N N ↓ ↓ALP Acidóza N N ± ↓ N N ↓ bikarbonát Ca – sérový vápník; PO4 – sérové fosfáty; 25OHD – 25-hydroxyvitamin D; 1,25OHD – 1,25-dihydroxyvitamin D; PTH – parathormon; FGF-23 – fibroblastový růstový faktor 23; ALP – alkalická fosfatáza Podle Ott S., Osteomalacia and rickets. https://courses.washington.edu/bonephys/hypercalU/opmal2.html)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=