PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Osteomalacie 256 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(4):254-260 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz nárůst výskytu podmíněný deficitem vápníku a vitaminu D u chudých dětí v industriálních centrech se datuje do počátku 20. století. Příčiny zahrnovaly nedostatečnou expozici UV záření (městské prostředí, smog, celodenní pobyt v uzavřených továrních prostorách), výživu bez vita‑ minu D a s nízkým podílem vápníku (vyšší podíl moučných výrobků na úkor mléka) (14). Osteomalacie s jasně vyjádřenými klinickými projevy byla zřejmě vždy relativně vzácná (15). Přesně je epidemiologie osteomalacie zdo‑ kumentována u některých hereditárních forem (viz níže). U X‑vázané hypofosfatemické rachitidy je udávaná incidence 3,9 na 100 000 ži‑ vě narozených dětí, resp. prevalence 4,8 na 100 000 dětí i dospělých (16). Prevalence klinicky zjevných forem hypofosfatázie je zhruba 1 na 100 000 (17), prevalence lehčích forem, které jsou diagnostikovány až v dospělém věku, může být vyšší. I přibližnou prevalenci osteomalacie způsobené nedostatkem vitaminu D je obtížné určit. Tento stav je ve většině případů asympto‑ matický, zejména pokud jde o starší osoby. V celosvětovém měřítku je však nedostatek vitaminu D nepochybně zdaleka nejčastější příčinou osteomalacie. Lze předpokládat, že osteomalacie je poměrně častá v těch částech světa, kde je běžná nutriční křivice. V poslední době, kdy dochází k migraci ze zemí Blízkého východu do zemí průmyslo‑ vého severu, se objevuje další problém. I přes nedostatek vitaminu D v potravě, hojné sluneční záření v zemích původu zajišťuje normální hladiny vitaminu D. Po přesunu do zemí Evropy a Severní Ameriky s nižší úrovní UV záření se u osob s tmavší pigmentací kůže (melanin působí jako účinný filtr UV‑B fotonů), která ostatně bývá z velké části, především u žen, zahalována, rychle vyvíjí deficit vitaminu D (18, 19). Podcenění skutečné prevalence poruch kostní mineralizace do‑ kládá několik studií zahrnujících kostní biopsie. Histomorfometrickým vyšetřením 78 kostních vzorků u pacientů po fraktuře proximálního konce kosti stehenní (68 žen a 10 mužů) bylo zjištěno, že prevalence osteomalatických změn se zvyšuje s věkem. U osob starších 90 let histomorfometrická kritéria osteomalacie splnilo 29 % pacientů (20). Další údaje poskytla rozsáhlá histomorfometrická studie ze severního Německa na kadaverózním materiálu. U 675 zemřelých z různých příčin (byly vyloučeni zemřelí se známými osteopatiemi a chorobami ovliv‑ ňujícími skelet) byla provedena biopsie z lopaty kosti kyčelní. Výsledky ukázaly nečekaně vysokou prevalenci poruch mineralizace. Na základě obecně akceptované histomorfometrické definice osteomalacie byla osteomalacie přítomna ve 4,89 % případů (33 z 675). U 7 případů (1,04 %) objem nemineralizovaného osteoidu překročil dokonce 10 % (10). Téměř tři čtvrtiny (73,1 %) kostních vzorků indických pacientů po zlomenině proximálního femuru jevily známky osteomalacie (21). Etiologie a klasifikace osteomalacie Terminologie a klasifikace pochopitelně odráží vývoj poznání jednotlivých příčin osteomalacie. Od identifikace role vitaminu D v homeostáze kostního minerálu ve 20. letech 20. století se postupně oddělila skupina osteomalacií, jež bylo možno více či méně úspěšně léčit aplikací vitaminu D. Do protikladu k těmto formám byly stavěny vitamin D – rezistentní formy, které odolávaly i vysokým dávkám vitaminu D (22), mezi nimiž byly postupně identifikovány i různé he‑ reditární formy (23). Různé varianty dělení osteomalacií dle odezvy na vitamin D přetrvávají v literatuře do dnešních dní, přestože současná Tab. 1. Příčiny osteomalacie Vitamin D – dependentní formy Hypofosfatemické formy Deficit vitaminu D GI příčiny: nízký dietní příjem, chron. průjem, exces vazačů fosfátů Nízká expozice UV záření, nízký příjem dietou, tmavá pigmentace kůže, snížená kožní produkce (vysoký věk) Malabsorpce (resekce, celiakie, cholestáza, insuficience pankreatu, idiopatické střevní záněty) Narušená 25-hydroxylace (těžká jaterní cirhóz) Narušená 1α-hydroxylace (renální osteomalacie), hypoparatyreóza Zvýšené renální ztráty (nefrotický syndrom) Zvýšený katabolismus (enzymová indukce: antikonvulziva, rifampicin) Diluce/sekvestrace vitaminu D (morbidní obezita, Pagetova kostní choroba) Typ 1A: deficit 1α-hydroxylázy Typ 1B: deficit 25-hydroxylázy Typ 2A: hereditární vitamin D-rezistentní forma (mutace VDR) Typ 2B: vitamin D-rezistentní forma s normálním VDR Typ 3: aktivační mutace CYP3A4 Renální ztráty fosforu Onkogenní forma Renální Fanconiho syndrom GD (X-vázaná) hypofosfatemická rachitis (mutace PHEX) GR (X-vázaná) hypofosfatemická rachitis (mutace CLCN5) AD hypofosfatemická rachitis (mutace FGF-23) AR hypofosfatemická rachitis typ 1, 2 (mutace DMP1, ENPP1) Hereditární hypofosfatemická rachitis s hyperkalciurií Dentova choroba 1, 2 (mutace CLCN5, OCLR) Inhibitory mineralizace Metabolická acidóza: ChRI, RTA, ileostomie, derivace moči Aluminiová toxicita (antacida, dialýza) Deficit vápníku (normální status vitaminu D) Fluoróza Nutriční: velmi nízký dietní příjem vápníku Overload železa (HD, FGF-23 hypofosfatemie) Malabsorpce vápníku (resekce tenkého střeva, celiakie, cholestáza, insuficience pankreatu, idiopatické střevní záněty) Toxicita bisfosfonátů 1. generace Hyperkalciurie (současné renální ztráty fosforu) – viz hypofosfatemické formy Intoxikace kadmiem a stronciem Hypofosfatázie Abnormality kostní matrix Osteogenesis imperfecta typ VI (mutace SERPINF1) Fibrogenesis imperfecta ossium Axiální osteomalacie Upraveno podle Laurent et al. Rickets and Osteomalacia. V: Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. 9th Edition, ASBMR 2019, ISBN: 978-1-119-26656-3 a Minisola S, Coangelo L, Pepe J, et al. Osteomalacia and Vitamin D Status: A Clinical Update 2020. JBMR® Plus (WOA) 2021;5:e10447.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=