HLAVNÍ TÉMA Hluboká žilní trombóza – postavení ultrazvuku v diagnostice a dalším sledování pacientů | 245 / Vnitř Lék. 2023;69(4):244-248 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz s nemocným trpícím VTE vědomi. Bezprostředními (tedy akutními) cíli léčby VTE jsou: stabilizace (struktury) stávajícího trombu, zabránění růstu trombu, rozpuštění stávajícího trombu, což vede k redukci rizika vzniku embolie plicnice či brání její rekuren‑ ci, v konečném důsledku tedy jejich naplnění bezprostředně redukuje morbiditně‑mortalitní konsekvence VTE. Dlouhodobými cíli léčby VTE jsou: redukce rekurence VTE, redukce rizika vzniku nejobávanější dlouhodobé komplikace žilní trombózy – posttrombotického syndromu, který je jednotkou igno‑ rovanou navzdory tomu, jak zásadně snižuje kvalitu života pacientů, redukce rizika vzniku nejobávanější dlouhodobé komplikace embo‑ lie plicnice – chronické trombembolické plicní hypertenze (CTEPH), která je komplikací stále ještě významně poddiagnostikovanou a málo zvažovanou navzdory tomu, jaké má morbiditně‑mortalitní důsledky, a navzdory tomu, že v ČR je k dispozici kurativní léčba alespoň pro některé pacienty, totiž endarterektomie plicnice. Vaskulární sonografie a HŽT Nejčastějším místem výskytu hluboké žilní trombózy jsou hluboké žíly dolních končetin a pánevní žíly a trombóza v těchto lokalitách je pak nejčastějším zdrojem pro plicní embolii. Abychom mohli výše zmiňované cíle spojené s VTE naplňovat, potřebujeme metodu, která umožní s dostatečnou senzitivitou a specificitou, reprodukovatelně, s co nejmenší možnou mírou invazivity diagnostikovat přítomnost trombu v těchto žilách. Takovou metodou je vaskulární sonografie (nejméně v jejím duplexním modu) (2). Na tomto místě je třeba odmítnout ru‑ tinní používání jiných metod v diagnostice HŽT (invazivní venografie, CT a MR modality apod.). Senzitivita i specificita vaskulární sonografie v diagnostice VTE v rukou zkušeného vaskulárního sonografisty pře‑ sahuje 94, respektive 97 % (3). Základní role cévní sonografie na poli žilní trombózy tedy je: potvrdit či vyvrátit přítomnost trombu v žilách pánve a dolních končetin, ozřejmit stav žilního systému, přítomnost event. reziduální trom‑ bózy, přítomnost hlubokého žilního refluxu po základní či exten‑ dované době léčby, v každém případě vždy před ukončením léčby dané epizody HŽT. Diagnostická sonografie při HŽT V rámci diskuzí o výhodách a nevýhodách dobré dostupnosti vaskulární sonografie v ČR mezi lékaři zainteresovaných odborností zaznívá řada podnětných argumentů, v očích autora tohoto sdělení se ale často ztrácí ten zásadní: pacient jednou vaskulárně sonograficky vyšetřený a uzavřený s pozitivním či negativním výsledkem z hlediska HŽT vstupuje do dalšího léčebného procesu, kdy často není žádná možnost opakovat zobrazovací vyšetření, a další lékaři plynule navazují (zcela pochopitelně) na závěr stanovený vaskulárním sonografistou. V případě potvrzení diagnózy je rozhodnuto o indikaci antikoagulační léčby, která ani v éře léků ze skupiny přímých orálních antikoagulancií (DOAC) v žádném případě není bez komplikací. Na druhé straně pacient, u kterého HŽT diagnostikována není, antikoagulační léčbu neobdrží a je často odeslán na ambulanci kožní, ortopedickou či jinou. V každém případě je třeba vyvarovat se falešně pozitivních, ale i faleš‑ ně negativní výsledků, kdy obě varianty mohou mít život ohrožující následky. Zatímco empirie autora sdělení je spíše pozitivní a špatně zhodnocená sonografická vyšetření se nám jeví jako spíše vzácná (re‑ prezentativní data z ČR nemáme), Zhangova metaanalýza z roku 2019 zpracovávající 41 studií s téměř 4 000 (4) pacienty ukazuje, že špatně diagnostikovaných pacientů může být až 50 % zejména tam, kde diagnostiku neprovádí vysoce trénovaní specialisté. I v podmínkách ČR se však setkáváme s tím, že zejména mimo běžnou pracovní dobu je vaskulární sonografie k vyloučení HŽT prováděna i suboptimálně vyškolenými kolegy často bez zvláštní specializované způsobilosti alespoň v interně a bez intenzivního výcviku na tomto poli a závěry takových vyšetření je jistě potřeba hodnotit v náležitém kontextu, se zdravou mírou skepse. Z tohoto důvodu je třeba rozdělovat dia‑ gnostickou vaskulární sonografii na poli HŽT na sonografii v režimu Point‑of-Care (POC) na jedné straně, a expertní komplexní vaskulární sonografii na straně druhé s tím, že na obě tato vyšetření klademe jiné nároky a přinášejí nám jiné informace. Point‑of‑Care sonografie v diagnostice HŽT Point‑of‑Care sonografie v diagnostice HŽT je metoda, která nám má přinést jednu zásadní informaci: u pacienta jsme prokázali přítom‑ nost nestlačitelných hmot v hlubokých žilách dolní končetiny a pacient tak má s velmi vysokou pravděpodobností HŽT. Jedná se o vyšetře‑ ní, které má velmi slušnou (vysokou) pozitivní prediktivní hodnotu, o poznání nižší je však jeho negativní prediktivní hodnota. Základním postulátem je, že přítomnost objemného obturujícího trombu v úseku tříslo–podkolenní je schopen prokázat i lékař s relativně základním tréninkem. I takový trombus se dá nicméně, zejména v terénu edému, obezity, špatné tkáňové echogenity apod., přehlédnout. Myslet musíme i na nálezy, které mohou být s trombem zaměněny (viz dále). Šedou zónou je pak průkaz přítomnosti trombů v žilách pánve (typický falešně negativní výsledek je u pacientek s trombózou kyčelních žil u Mayova ‑Thurnerova syndromu, kdy první desítky hodin mohou být žíly od třísla distálně volné) a v bércových žilách, což je často kompetitivní disciplína i pro zkušené vaskulární sonografisty. Další limitací Point‑of -Care diagnostiky HŽT je pak skutečnost, že vaskulární sonografie vy‑ žaduje kvalitní přístroj, a to i v tomto omezeném vyšetřovacím režimu. Základními charakteristikami a požadavky na Point‑of-Care sonografii HŽT tedy jsou: stanovení přítomnosti nestlačitelného obsahu v lumen žíly při příčné kompresi sondou v B modu: v úrovni třísla (vena femoralis comunis), na stehně (vena femoralis superficialis), opět na stehně (vena safena magna), v zákolenní (vena poplitea), přičemž přítomnost nestlačitelných struktur intraluminálně, alespoň v jedné z těchto 4 lokalit, je diagnostickým kritériem pro přítomnost žilní trombózy, naopak úplná stlačitelnost žil ve všech 4 těchto lokalitách je vylučovacím kritériem pro proximální HŽT,
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=