VE ZKRATCE Incidentalomy štítné žlázy 470 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(7):465-474 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Tab. 5. Kategorizace a management tyreoidálních uzlů podle EU-TIRADS (8) EU-TIRADS 1 EU-TIRADS 2 EU-TIRADS 3 EU-TIRADS 4 EU-TIRADS 5 Charakteristika uzlu Žádný uzel Čistý cystoid nebo kompletně spongiformní uzel Pravidelný, oválný, dobře ohraničený iso- nebo hyperechogenní, solidní uzel (nebo několik splývajících uzlů) bez dalších rizikových faktorů1 Pravidelný, oválný, dobře ohraničený, mírně hypoechogenní solidní nebo částečně cystický uzel bez dalších rizikových faktorů1 Přítomnost alespoň jednoho z rizikových faktorů1 Riziko malignity — Téměř 0 % 2–4 % 6–17 % 70–90 % FNAB — Ne (pouze jako symptomatický výkon) ≥ 2,0 cm ≥ 1,5 cm ≥ 1,0 cm UZ: ultrazvuk, FNAB: biopsie štítné žlázy tenkou jehlou, TIRADS: Thyroid Imaging Reporting and Data System 1silně hypoechogenní uzel, mikrokalcifikace, není pravidelný oválný tvar, nepravidelný okraj uzlu, přímá extratyreoidální propagace, patologické lymfatické uzliny na krku Poznámky: - U mnohočetných uzlů EU-TIRADS doporučují: u uzlů kategorie 5 FNAB při velikosti > 1 cm, u uzlů kategorie 4 FNAB při velikosti > 1,5 cm a detailní popis při velikosti > 5 mm, u uzlů kategorie 3 FNAB při velikosti > 2,0 cm a detailní popis při velikosti > 10 mm, u mnohočetných uzlů popsat dle výše uvedeného doporučení 3 nejdůležitější uzly (na základě jejich velikost a charakteru) - EU-TIRADS nedoporučují použití Dopplerovského ultrazvuku s cílem stratifikace rizika malignity. - EU-TIRADS doporučují u uzlů elastografii jako doplňkovou metodu, z důvodu její vysoké negativní prediktivní hodnoty. - EU-TIRADS nedoporučují další UZ sledování růstu s cílem predikce rizika malignity uzlu (studie neprokázaly, že růst je spolehlivým prediktoremmalignity). Jiné nové potenciální znaky malignity, které se během UZ sledování mohou objevit (změna charakteru uzlu, extratyreoidální invaze, nové patologické lymfatické uzliny na krku) EU- -TIRADS neřeší. Tab. 6. Bethesda klasifikace cytologických nálezů u tyreoidálních uzlů Bethesda kategorie Charakteristika I. Nediagnostický nebo nedostatečný vzorek (méně než 6 skupin po 10 tyreocytech) II. Benigní III. Atypie/folikulární léze nejistého významu (AUS, FLUS) IV. Folikulární neoplazie nebo podezření na ni (uvést, zda onkocytární) V. Podezření z malignity VI. Maligní Laboratorní vyšetření u tyreoidálních uzlů Funkční tyreoidální testy a tyreoidální protilátky U každého pacienta s uzlem má být vyšetřen TSH (tyreoidální stimulační hormon) v krvi, a je‑li patologický, pak i volný tyroxin (FT4) a volný trijodtyronin (FT3). Je‑li uzel hyperfunkční a hyperakumulující na scintigrafii s 99mTc‑technecistanem (dnes spíše výjimečně), je riziko malignity minimální a léčíme hypertyreózu. Je‑li prokázána hypotyreó‑ za, podáváme substituci levotyroxinem. Vyšší riziko malignity bylo v re‑ trospektivních studiích u uzlů s TSH v horním pásmu normy (11), avšak léčba levotyroxinem s cílem snížit TSH do dolního pásma normy riziko malignity nesnižuje, a nelze ji u eutyroidních pacientů doporučit (12). Pozitivní protilátky proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb) i tyreoglo‑ bulinu (TgAb) byly v některých retrospektivních studiích asociovány s papilárními karcinomy, avšak přesvědčivé důkazy, že by autoimunitní tyreoiditida byla rizikovým faktorem tyreoidální malignity, nejsou k dis‑ pozici (13). Rutinní vyšetření protilátek se u eufunkčních pacientů s uzly jeví jako nadbytečné. Kalcitonin Z důvodu nedostatku dat nedal panel ATA 2015 doporučení pro ani proti rutinnímu vyšetření sérového bazálního kalcitoninu u tyreoidálních uzlů (5). Vyšetření bazálního kalcitoninu bez stimulačního testu není dostatečně specifické, přináší mnoho výsledků v nediagnostickém pásmu a podle některých studií vedlo ke zbytečným operacím. V sou‑ časné době není dostupný pentagastrin, takže se ke stimulaci používá kalcium, avšak standardizace kalciového testu není optimální a jsou jen limitovaná data pro cut‑offs pro medulární karcinom (MTC) (tabulka 8) (5, 14 a 15). Rutinní vyšetřování bazálního kalcitoninu u všech uzlů nelze doporučit, avšak provádí se v případě klinického či cytologického pode‑ zření na MTC a lze jej zvážit u cytologicky nejasných případů (Bethesda III, V). Pokud je klinické podezření na MTC a dg. se nepodaří stanovit jinak (FNAB, sérový kalcitonin), lze i zvažovat vyšetření kalcitoninu z FNAB nebo molekulární vyšetření somatických mutací RET proto‑onkogenu (příčina až 50 % sporadických a téměř 100 % familiárních MTC) z FNAB. Předoperační molekulárně genetická diagnostika Hlavní geny spojené s tyreoidální onkogenezí jsou BRAF, RAS, RET/PTC a PAX8/PPARγ. Mutace BRAF, RET/PTC, PAX8/PPARγ predikují tyreoidální malignitu s pravděpodobností > 95 %, zatímco RAS mutace se vyskytují i u 13–43 % u folikulárních adenomů. Kromě RAS lze tyto testy označit jako „potvrzující“. Dále existují testy, které využívají ana‑ lýzu desítek až stovek genů s cílem vyloučit s dostatečnou senzitivitou a negativní prediktivní hodnotou malignitu u uzlů Bethesda kategorií III a IV (vylučující testy) a pak jejich různé kombinace (tabulka 9). Kromě toho existují geny (TERT promoter, PIK3CA, TP53, AKT1p53), jejichž pozitivní mutace jsou v kombinaci s BRAF mutací spojené s vyšší agre‑ sivitou diferencovaných karcinomů (5), a mohou být proto důvodem ke zvažování agresivnější léčby (např. preventivní disekce lymfatických uzlin v centrálním kompartmentu), ačkoliv data z prospektivních stu‑ dií jsou limitovaná. Pohled na indikace a interpretace molekulárně genetického vyšetření z FNAB se významně liší v doporučení ATA (5) a ETA (16). Přes značný pokrok v této oblasti nelze v současné době
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=