KAZUISTIKY Účinek inhibitoru SGLT2 empagliflozinu na stabilizaci průběhu srdečního selhání s možností dalších intervencí u pacienta s HFrEF 456 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(7):454-457 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz S pacientem jsme v ambulanci probrali takémožnosti farmakoterapie a doporučili přidání inhibitoru SGLT2 do kombinace. Pacient souhlasil a byl mu předepsán empagliflozin v dávce 10mg denně, který si pacient hradil v režimu samoplátce. Přehled farmakoterapie ukazuje tabulka 1. V době ambulantní kontroly v listopadu 2021 byl pacient ve fukční třídě NYHA III, výrazně limitován dušností a únavností, schopen chůze 50 metrů po rovině, klidové nebo noční obtíže neměl. Ve fyzikálním nálezu přetrvávala zvýšená náplň krčních žil, hepatomegalie, pozitivní hepatojugulární reflux a pretibiální otoky dolních končetin. Krevní tlak byl 111/69 mm Hg. Pacient byl pozván ke klinické a laboratorní kontrole za šest týdnů po zahájení terapie empagliflozinem. S ohledem na známky hyper‑ volemie před zahájením terapie gliflozinem nebyla dávka furosemidu redukována. Pacientův subjektivní stav se zlepšil, zvýšila se tolerance zátěže, schopen chůze až 200 metrů po rovině. Krevní tlak byl 109/79 mm Hg. Došlo k poklesu hmotnosti o šest kilogramů (z 89 kg na 83 kg). V objektivním nálezu patrná redukce otoků dolních končetin. Změnu laboratorních parametrů před a po zahájení terapie empagliflozinem ukazuje tabulka 2. Zlepšení stavu pacienta umožnilo pokračovat v plánovaných inter‑ vencích. Na základě výsledku selektivní koronarografie provedena elektivní perkutánní koronární angioplastika proximální léze na ramus circumflexus s implantací lékového stentu a angioplastika kmene levé věnčité tepny s implantací lékového stentu. Na základě kontrolní echokardiografie a oboustranné srdeční katet‑ rizace byla potvrzena významná aortální stenóza s nízkým gradientem. Katetrizační protokol ukazuje tabulka 3. Pro vysoké operační riziko byl pacient na indikačním semináři kontraindikován k chirurgické náhradě aortální chlopně a byl indiko‑ ván k provedení transfemorální implantace aortální chlopně (TAVI). Výkon byl proveden na začátku roku 2022. Při následné ambulantní kontrole udává pacient další zlepše‑ ní výkonnosti, redukci hmotnosti o další tři kilogramy. Pacient je ve funkční třídě NYHA II a kvalita jeho života se zlepšila. Terapie empagliflozinem pokračuje. V současné době pacient již není sa‑ moplátce, empagliflozin má z indikace HFrEF úhradu pojišťovnou od května 2022. Diskuze Inhibitory SGLT2 jsou zařazeny do první linie farmakologické léčby pacientů s HFrEF (1, 2). Výše uvedená kazuistika ukazuje komplexní přístup k terapii pa‑ cienta se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí následkem onkologické terapie, která vedla k řadě kardiovaskulárních komorbidit: progresivnímu poškození chlopenního aparátu a akceleraci koronární aterosklerózy. Zapojení gliflozinu do terapie bylo spojeno s příznivým efektem na stav systémové kongesce. Zahájení léčby gliflozinem je obvykle spojeno s mírným vzestupem koncentrace kreatininu a po‑ klesem glomerulární filtrace. Snížení efektivního objemu plazmy je patrné na vzestupu koncentrace hemoglobinu a zvýšení hematokritu. Také pokles krevního tlaku není obvykle významný. Jak ukazuje náš případ, stabilizace srdečního selhání pomocí empagliflozinu umožnila pokračovat v plánovaných intervencích – koronární angioplastice a implantaci aortální chlopně. Tab. 2. Změna laboratorních parametrů při terapii empagliflozinem Parametr 1. vyšetření 11/2021, před zahájením terapie empagliflozinem 2. vyšetření 12/2021, po zahájení terapie terapie empagliflozinem 3. vyšetření 3/2022 Natriummmol/l 141 143 140 Kaliummmol/l 3,5 4,1 4,2 Urea mmol/l 5,50 5,70 5,45 Kreatinin µmol/l 111 127 119 CKD‑EPI ml/sec 1,13 0,95 0,98 Hemoglobin g/l 146 156 149 Hematokrit 0,451 0,492 0,48 NT‑proBNP ng/l 1314 1311 916 CKD-EPI – odhad glomelulární filtrace Tab. 3. Výsledky ze srdeční katetrizace Pravo‑levá katetrizace Plocha AO ústí: 0,96 cm2 index: 0,45 cm2/m2 Minutový srdeční výdej (CO): 3,43 l/min srdeční index: 1,61 Plicní art. rezistence: 92,8 dyn 1,2 W.j. Rytmus: sinus 65/min Tlaky (mm Hg) Pravá síň (v/stř.) 22/17 Pravá komora (sys/enddiast.) 25/14 Arteria pulmonalis (s/d/stř.) 25/15/22 Zaklínění plícnice(a/v/stř.) 24/18 LK (sys/enddiast.) 115/14 AO (s/d/stř.) 85/56/68 Transpulmonální gradient: 4 Transaortální 30/21 Fick CO: AO 88 %, PA 52 %, CO 3,43 l/min, CI 1,6 l/min Aortografie: bulbus 37 mm, ST junkce 25 mm, asc. aorta 31 mm, kalcifikace aortální chlopně a kořene aorty. Aortální regurgitace asi 2.–3.st. Pánevní tepny z orientačního nástřiku bez významnějších změn Závěr: - Lehká postkapilární plicní hypertenze - Výrazně snížený srdeční index (pro trikuspidální regurgitaci preference měření dle Ficka). Systémová hyposaturace - Výrazně zvýšený tlak v pravé síni - Dle katetrizace již významná aortální stenóza s nízkým gradientem Tab. 1. Přehled farmakoterapie pacienta s HFrEF Název léku Celková denní dávka Poznámka Metoprolol sukcinát 100 mg Zvýšení dávky netolerováno Eplerenon 25 mg Zvýšení dávky netolerováno Kandesartan 4 mg Zvýšení dávky netolerováno Furosemid 250 mg Atorvastatin 40 mg Apixaban 10 mg Citalopram 10 mg Allopurinol 100 mg Amiodaron 200 mg Empagliflozin 10 mg
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=