HLAVNÍ TÉMA Glomerulonefritidy asociované s infekcemi 436 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(7):432-437 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Kromě postižení jater a ledvin může chronická infekce virem he‑ patitidy B způsobit i jiné systémové komplikace. Může se vyskytnout „klasická“ polyarteritis nodosa nebo kryoglobulinemie. Histologicky je nejčastějším renálním projevem membranózní nefropatie histologicky neodlišitelná od primární formy tohoto one‑ mocnění. Protilátky Anti‑PLA2r mohou být pozitivní. Vzácněji může být histologický nález odlišný a mít charakter mezangioproliferativní glomerulonefritidy, fokální a segmentální glomerulosklerózy, GN se srpky nebo minimálních změn glomerulů. Je pravidlem, že u každého pacienta s prokázanou glomerulonefritidou, zejména s membranózní nefropatií, musí být vyloučena infekce virem hepatitidy B dříve, než je zahájena imunosupresivní léčba. Ve srovnání s jinými s infekcí asociovanými glomerulonefritidami je u tohoto onemocnění prognóza poměrně příznivá, i když i toto one‑ mocnění může progredovat do selhání ledvin, zejména není‑li infekce eliminována. Léčba spočívá v eliminaci virové infekce. Imunosupresivní léčba je riziková, může způsobit reaktivaci hepatitidy a nárůst virové replikace (12). Virus hepatitidy C Mezi extrahepatální manifestace infekce virem hepatitidy C (HCV) patří glomerulární postižení, nejčastěji ve formě membranoproliferativní GN asociované se smíšenou kryoglobulinemií. Možné je i tubulointersti‑ ciální onemocnění ledvin. HCV je příčinou 80–90 % případů „idiopatické“ smíšené kryoglobulinemie, systémové vaskulitidy postihující drobné či střední cévy. Klinickým projevem je typicky nefritický syndrom, proteinurie může být masivní, mohou být přítomny rozsáhlé otoky a klesající glomerulární filtrace. Kryoglobulinemie se může projevovat poruchami periferního prokrvení, kožní purpurou, kožními ulceracemi, artralgiemi, periferní neuropatií, únavou. V laboratorním nálezu je kromě projevů nefritického syndromu typické snížení C3 složky komplementu. Histologicky je typická mem‑ branoproliferativní glomerulonefritida I. typu. Základem léčby je eliminace virové infekce. V některých případech se doporučuje i současná imunosupresivní léčba rituximabem, případně v kombinaci s plazmaferézou. Jedná se o případy s vysokou aktivitou onemocnění, tedy s progresivním poklesem glomerulární filtrace, s nefrotickým syndromem nebo s těžkými projevy kryoglobulinemie. Rituximab je doporučován i v případě, že účinná antivirová léčba nevede ke zlepšení projevů GN (13, 14). SARS‑CoV-2 V průběhu onemocnění covid-19, způsobeného virem SARS‑CoV-2, může dojít k akutnímu poškození ledvin (acute kidney injury, AKI), což je asociováno s velmi špatnou prognózou. My sami jsme pozorovali AKI u 13 % pacientů v průběhu hospitalizace pro symptomatický co‑ vid-19 a z nich 55 % zemřelo. Pokud se AKI vyvinulo již před přijetím a během hospitalizace se funkce ledvin zlepšila, byla mortalita méně než poloviční (24 %), ale stále výrazně vyšší než u pacientů s normální funkcí ledvin (9 %). Podobné údaje o vysoké mortalitě u nemocných s AKI při covidu-19 uvádějí i jiní autoři (10, 15). Nejčastějším typem postižení ledvin je akutní tubulointersticiální poškození, ale bylo popsáno i charakteristické glomerulární poškoze‑ ní – kolabující forma FSGS (fokální a segmentální glomerulosklerózy). Onemocnění se projevuje velkou proteinurií a rychlým poklesem glo‑ merulární filtrace, může být přítomna hematurie. V buňkách ledvin nemocných s covidem-19 byly zjištěny virové částice, kauzální souvislost s postižením zatímnebyla prokázána. Specifická léčba neexistuje. Na vzni‑ ku AKI semohou podílet i prerenální faktory, proto je u těchto nemocných vhodné umístění na monitorované lůžko, individuální zhodnocení stavu hydratace a doplnění objemu infuzemi, pokud jsou známky hypovolemie. V případě progrese AKI je nutná náhrada funkce ledvin (16, 17). Virus lidské imunodeficience (HIV) U nemocných infikovaných HIV se může objevit poškození ledvin glomerulárního, tubulointersticiálního a cévního charakteru. Vedle vlastní HIV infekce se na poškození ledvin mohou podílet též oportunní infekce a podávané léky. Pro tuto heterogenitu etiologie postižení ledvin, mající vliv na léčebnou strategii, se doporučuje stanovit diagnózu pomocí renální biopsie. Typickýmpostižením je kolabující forma fokální a segmentální glome‑ rulosklerózy, označovaná jako HIVAN (s HIV asociovaná nefropatie). Mohou být vyjádřeny i mírnější formy podocytopatie – fokální a segmentální glomeruloskleróza nebominimální změny glomerulů. U nemocných s HIV byla popsána i řada dalších foremglomerulonefritid (IgA nefropatie, mem‑ branózní nefropatie nebomembranoproliferativní GN), ale jedná se spíše o koincidenci než o kauzální souvislost, stejně jako v případech diabetické nefropatie. Vzácně byl u nemocných s HIV popsán v renální biopsii syn‑ dromdifuzní infiltrativní lymfocytózy nebo trombotickámikroangiopatie. Antiretrovirová léčba je indikovaná u každého nemocného s HIV infekcí a onemocněním ledvin, zejména pokud je biopticky prokázána HIV‑asociovaná nefropatie. Po zvážení benefitu a rizika může být léčba kombinována s glukokortikoidy (6). B.3) Další parainfekční glomerulonefritidy Glomerulonefritidy byly popsány u pneumokokových, meningo‑ kokových a řady dalších bakteriálních infekcí. Mezi virové infekce, kromě výše uvedených, u nichž bylo popsáno glomerulární poškození, patří též hantaviry, parvovirus B19, EB virus a cytomegalovirus. Zajímavé jsou údaje o možném postižení ledvin u lymské boreliózy. Toto postižení bylo častěji popsáno u psů, zejména u labradorského retrívra nebo u zlatého retrívra. Kazuistické případy jsou popsány i u lidí. Byla zjištěnamembranoproliferativní nebomezangioproliferativní glome‑ rulonefritida, membranózní glomerulonefritida nebo minimální změny glomerulů. Byl popsán příznivý efekt léčby antibiotiky nebo kombinací antibiotik a glukokortikoidů. My sami jsme pozorovali granulomatózní tubulointersticiální nefritidu asociovanou s lymskou boreliózou, u níž došlo k výraznému zlepšení po antibiotické léčbě (18–22). Glomerulární postižení u parazitárních chorob V oblasti tropického a subtropického pásma mají onemocnění ledvin asociované s parazitárními infekcemi narůstající význam jako příčiny chronického onemocnění a selhání ledvin.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=