| E33 / Vnitř Lék. 2022;68(7):E28-E35 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE Diferenciální diagnostika leukocytózy a leukopenie vnitrn lekarstvi.eu Leukopenie Leukopenie je definována poklesem celkového počtu leukocytů pod 4 × 109/l. V klinickém kontextu se pod leukopenií rozumí zejména neutropenie. Je tedy podstatné hodnocení absolutního počtu neutrofilních granulocytů v diferenciálním rozpočtu, jelikož normální nebo i zvýšený počet celkových leukocytů nevylučuje klinicky závažnou neutropenii. Za neutropenii označujeme hodnoty pod 2 × 109/l v kavkazské populaci (v africké populaci pod 1,5 × 109/l). Oportunními infekcemi jsou výrazně ohrožení pacienti při hodnotách pod 0,5 × 109/l. Lymfopenie je definována hodnotami pod 0,8 × 109/l a taktéž se jedná o stav klinicky významné imunokompromitace pro pacienta. Odchylky ostatních řad leukocytů většinou doprovázejí klinické stavy a nemoci s pancytopenií, izolovaný pokles absolutního počtu eozinofilů, bazofilů a monocytů nemá pro běžnou klinickou praxi podstatný význam. Neutropenie je v klinické praxi častým stavem, může se jednat o izolovanou patologii nebo přítomnou v kombinaci s dalšími cytopeniemi. Funkcí neutrofilních granulocytů je obrana organismu před infekcemi (zejména bakteriálními a houbovými) a reakce na poškození tkáně. Neutropeničtí pacienti jsou tedy ohroženi častějšími infekcemi se závažnějším průběhem a též oportunními infekcemi netypickými patogeny (např. systémové plísňové infekce, pneumonie vyvolané Pneumocytis Jirovecii a další). Počet neutrofilů v krvi je závislý na rovnováze tvorby, uložení v marginálním poolu a migraci do tkání. V cirkulující krvi je přítomno jen asi 5 % všech neutrofilních granulocytů, zbytek představují dozrávající granulocyty v kostní dřeni a marginální pool. V důsledku poruchy jednoho nebo kombinace těchto procesů dochází k neutropenii. Patofyziologicky lze příčiny neutropenie dělit na podmíněné sníženou kapacitu myelopoézy v kostní dřeni a příčiny s normální myelopoézou, přičemž snížená kapacita kostní dřeně může být způsobena primární (vrozenou) poruchou myelopoézy, nebo sekundárně, potlačením normální myelopoézy (např. infiltrace dřeně hematoonkologickou malignitou) (16). Klinický obraz pacientů s neutropenií je závislý na příčině neutropenie a přítomnosti infekčních komplikací. Izolovaná neutropenie bez přítomnosti infekce je zpravidla asymptomatická. Ve vyšetření je důležitá anamnéza pacienta, zhodnocení aktuálních potíží, dotazy na četnost infekčních onemocnění, zhodnocení komorbidit, pečlivá léková anamnéza, dále přínosné bývá dohledání starších výsledků krevního obrazu k zhodnocení dynamiky. Z laboratorních vyšetření je klíčové samozřejmě vyšetření krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem leukocytů a mikroskopické vyšetření nátěru krve. Hodnotíme závažnost neutropenie a přítomnost cytopenie v ostatních řadách. Přítomnost patologických buněk jako blastů či patologických lymfocytů může nasměrovat k diagnóze hematologické malignity, dysplastické rysy buněk k MDS, makrocytóza k deficitu vitaminu B12 nebo kyseliny listové. Flowcytometrická analýza periferní krve může odhalit patologický klon lymfocytů, nebo klon paroxyzmální noční hemoglobinurie. Přítomnost antileukocytárních protilátek podporuje autoimunitní původ neutropenie, nicméně je to poměrně nespecifické vyšetření, které nevylučuje jinou příčinu neutropenie. Pro došetření příčiny je téměř vždy potřeba vyšetření kostní dřeně. Základem je mikroskopické hodnocení nátěrů z aspirace kostní dřeně (myelogramu) s posouzením granulopoézy stran produkce, vyzrávání a přítomnosti dyplastických změn. Dále hodnotíme v myelogramu i změny v ostatních liniích a případné známky patologické infiltrace. Z aspirátu kostní dřeně se dále provádí flowcytometrické, cytogenetické a molekulárně genetické vyšetření dle indikace hematologa, v rámci došetření klonálních hematoonkologických nemocí. Často je v rámci diagnostiky zapotřebí také histologické vyšetření kostní dřeně provedením trepanobiopsie k posouzení struktury, celularity a poškození kostní dřeně u některých diagnóz, nebo například v případě nemožnosti aspirovat kostní dřeň (suchá punkce) (2, 8, 16). Přehled příčin neutropenie Neutropenie s primární (vrozenou) poruchou myelopoézy jsou skupinou vzácných vrozených nemocí, podmíněných mutací genů potřebných pro normální myelopoézu, které mimo neutropenii pacienta ohrožují vysokým rizikem vzniku hematologické malignity. Nemoci se projeví zpravidla v dětství nebo v časné dospělosti. Do této skupiny nemocí řadíme cyklickou neutropenii podmíněnou mutací genu ELANE kódujícího neutrofilní esterázu. Pacienti mívají v několika týdenních cyklech se opakující neutropenie vázané zejména na přítomnost infekce. Dále neutropenie s poruchou myelopoézy bývá součástí vrozených syndromů, například Kostmanův syndrom, Shwachman ‑Diamondův syndrom, GATA-2 syndrom, Chediak‑Higashi syndrom, Fanconiho anemie. Diagnostika vrozené neutropenie je založena na rodinné anamnéze a rozsáhlém molekulárně genetickém vyšetření, používá se celoexomové sekvenování (WES) a masivní paralelní sekvenování (MPS) (16, 17). Tab. 5. Příčiny neutropenie Primární porucha myelopoézy Sekundární porucha myelopoézy Bez poruchy myelopoézy Cyklická neutropenie Akutní leukemie Infekce Kostmanův syndrom Infiltrace lymfoproliferací (LGL, HCL, lymfomy, CLL) Autoimunitní neutropenie Shwachman-Diamondův syndrom Infiltrace solidním tumorem Aloimunitní neutropenie novorozence GATA-2 syndrom MDS Hypersplenismus Chediak-Higashi syndrom Myelofibróza primární/sekundární, mastocytóza Benigní etnická neutropenie Fanconiho anemie Aplastická anemie Autoimunitní agranulocytóza Léky – myelotoxicita Léky – idiosynkratické reakce Infekce kostní dřeně Strádavé nemoci Nutriční deficit
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=