KAZUISTIKY Spontánní koronární disekce, kazuistiky dvou případů u mužů 406 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(6):402-407 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz dostavil na plánovanou kontrolu, referoval ještě přechodně v prvních 2 týdnech námahové bolesti na hrudi, které se postupně upravily. Dle kontrolní SKG bylo patrné částečné odhojení disekce RIA. Za odstupem RD2 byly krátké stenózy do 90% (Obr. 6), RD již byla bez stenóz. Ostatní tepny byly bez průkazu postižení. Následovala IVUS vedená PCI střední RIA s implantací 2×DES jako kompletní revaskularizace (Obr. 7). Vmedikaci pacient pokračoval s DAPT s doporučenou dobou užívání 12 měsíců. Diskuze SCAD se obvykle prezentuje obdobnými symptomy, EKG znám‑ kami i laboratorním průkazem nekrózy jako jiné formy akutního myokardiálního poškození. S ohledem na častější výskyt SCAD v kar‑ diovaskulárně jinak nerizikové populaci zvažujeme v diferenciální diagnostice kromě AKS i perimyokarditidu či některý z typů stresové kardiomyopatie. Iniciální přístup komplikují případy, kdy dominují‑ cím původem bolestí je disekovaná stěna tepny a nikoli probíhající ischemie myokardu (5). U takových pacientů se mohou bolesti svým charakterem více podobat nekardiálním, např. muskuloskeletálním příčinám s rizikem opoždění v diagnóze i léčbě, jako tomu bylo i zde před přijetím 24letého muže. Na hodnotu D‑dimerů v diferenciální diagnostice na rozdíl od disekce aortální pohlížet nelze. Práce věnující se hodnocení D‑dimerů a SCAD doposud chybí, v naší druhé kazuistice byla hodnota negativní. K rozlišení etiologie myokardiálního poško‑ zení dospějeme obvykle pomocí zobrazovacích metod koronárního řečiště. Z dostupných možností preferujeme invazivní diagnostickou koronarografii s ohledem na vyšší senzitivitu, při nejasném nálezu i s užitím intrakoronárního zobrazení pomocí IVUS nebo OCT (3, 10). V léčbě se kloníme ke konzervativnímu přístupu bez koronární inter‑ vence s nízkým rizikem extenze disekce při včasné farmakologické léčbě. Výjimkou mohou být situace s kompletní okluzí tepny nebo pokračující ischemií myokardu, kde má akutní intervenční zákrok za účelem obnovení perfuze svou indikaci (5, 9). Konzervativní postup se i v našich případech osvědčil s průkazem plného spontánního zhojení v první kazuistice a částečného odhojení disekce v kazuistice druhé. Soustředíme se tedy na předcházení komplikací kompenzací krevního tlaku, titrací betablokátorů a inhibicí vzniku trombu nasedajícího na disekci antitrombotickou léčbou. Hypolipidemická léčba nemá při absenci koronární aterosklerózy opodstatnění (9, 12). Toto dokládají i naše případy s nálezy angiograficky hladkostěnných tepen, stejně jako laboratorně fyziologických hodnot v základním lipidovém pro‑ filu. Role zvýšeného Lp (a) u obou našich pacientů jako potenciálně rizikového faktoru pro SCAD zatím postrádá širší evidenci. Obr. 5. Disekce proximální RIA (archiv autorů) Obr. 6. Částečné odhojení disekce RIA s reziduálními stenózami (archiv autorů) Obr. 7. Revaskularizace RIA (archiv autorů)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=