PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Vývoj doporučení pro použití venofarmak v léčbě chronického žilního onemocnění – kde je jejich místo a kde jsou slabiny | 235 / Vnitř Lék. 2022;68(4):234-239 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz výpovědní hodnotou. Jejich výsledky však lze dobře a objektivně kombinovat se systematickými přehledy a metaanalýzami, které představují účinné nástroje zvyšující význam a přínos původně malých souborů dat. Celkové závěry o účinku venofarmak se proto opírají více o metaanalýzy, přehledy a konsenzy než o jednotlivé velké randomizované kontrolované studie (RCT, randomized controlled trial), kterých je zde velký nedostatek. Jedním z prvních pokusů o tento způsob hodnocení byl v roce 2005 přehled a metaanalýza údajů 59 RCT z Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochranova databáze) týkajících se několika nejužívanějších venofarmak (2). Z vytipovaných RCT bylo pro konečné hodnocení vybráno 44 RCT vhodného uspořádání a kvality – 23 RCT s rutosidy, 10 s MPFF (mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce) a 6 používajících kalcium dobesilát. Studie sledovaly objektivní známky (otoky, trofické kožní změny) a symptomy (bolest, tíha, křeče, neklidné nohy, pocit oteklých DK). Při souhrnném hodnocení venofarmak byla prokázána jejich účinnost ve všech sledovaných parametrech kromě svědění a žilních vředů. Ve srovnání s placebem byla léčba venofarmaky u CHŽO významně účinnější u žilní bolesti (63 % versus 37 %; p < 0,00001), tíhy v DK (60 % versus 33 %; p < 0,00001), pocitu oteklých DK (63 % versus 38 %; p < 0,00001), křečí (68 % versus 45 %; p = 0,003) a neklidných DK (46 % versus 33 %; p < 0,006). Výskyt nežádoucích účinků se přitom nelišil od placeba. Určitým nedostatkem bylo relativně krátké sledování pacientů. Při odděleném hodnocení jednotlivých venofarmak prokázaly kalcium dobesilát, MPFF a rutosidy významný léčebný vliv na otoky a žilní symptomy. Nežádoucí účinky se od placeba opět nelišily. Uvedení stupňů doporučení pro klinické použití venofarmak (Siena, červen 2005) V roce 2005 byl publikován první ucelený mezinárodní konsenzus hodnotící účinnost, bezpečnost a úlohu venofarmak v léčbě CHŽO panelem 14 expertů z různých zemí, ve kterých se tyto léky/doplňky stravy běžně používaly (3). Venofarmaka byla zařazena do jedné ze tří úrovní doporučení podle stupně/kvality důkazů (A, B, C), s návrhem, aby k úlevě od symptomů a známek CHŽO ve všech klinických třídách (C0S–C6S) byly přednostně předepisovány preparáty s nejlépe doloženou účinností ve stupních A a B: Stupeň A – RCT na velkých souborech; metaanalýzy kombinující homogenní výsledky (MPFF, kalcium dobesilát, hydroxyethyl‑rutosidy = oxerutiny nebo oxyrutiny). Stupeň B – RCT na malých souborech; pouze jedna RCT (extrakt ze semen kaštanu koňského). Stupeň C – jiné, hůře uspořádané RCT nebo nerandomizované kontrolované studie (ostatní venofarmaka). Tab. 1. Přehled používaných venofarmak a mechanismů jejich působení Přírodní venofarmaka Účinná látka (preparát) Mechanismus působení Bioflavonoidy (flavonoidy neboli vitamin P) – přírodní látky obsažené ve víně, kakau, čokoládě, borůvkách, citrusech Diosminum micronisatum 500–1000 mg (Detralex, Diosmin, Diozen, Flebazol, Osmigen) Ovlivnění žilního tonu prostřednictvím noradrenalinu Snížení exprese buněčných adhezivních molekul na neutrofilech a monocytech Protizánětlivé antioxidační působení vychytáváním volných O2 radikálů Snížení kapilární propustnosti Snížení plazmatických hladin VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), plazmatické hladiny VEGF jsou objektivním ukazatelem léčby Zlepšení lymfatické drenáže Ovlivnění viskozity krve a agregace erytrocytů Troxerutin 300 mg (Cilkanol, Ginkor Fort) Ovlivnění viskozity krve a agregace erytrocytů Ovlivnění žilního tonu prostřednictvím noradrenalinu Protizánětlivé antioxidační působení vychytáváním volných O2 radikálů Oxerutin 300 mg (Venoruton) Rutosid vzniká chemickou modifikací přírodního rutinu 20–150 mg (Ascorutin, Cyclo 3 Fort) Heptaminol 300 mg (Ginkor Fort) Mírná periferní vazokonstrikce a snížení refluxu v síti kožních mikrovenul Steroidní saponiny obsažené v kořenech a oddencích listnatce pichlavého (Ruscus aculeatus) Ruscogeniny 150 mg (rusci extractum siccum) (Cyclo 3 Fort) Ovlivnění žilního tonu agonismem žilních alfa1-adrenergních receptorů Snížení kapilární propustnosti Zlepšení lymfatické drenáže Ovlivnění viskozity krve a agregace erytrocytů Escin (alfa-benzopyron) z plodů jírovce maďalu neboli kaštanu koňského/ jedlého (Aesculus hippocastanum) Escin alfa 20 mg (Aescin, Reparil) Protizánětlivé antioxidační působení vychytáváním volných O2 radikálů Snížení kapilární propustnosti Mírná periferní vazokonstrikce a snížení refluxu v síti kožních mikrovenul Tribenosid 400 mg (Glyvenol) Syntetická venofarmaka Kalcium dobesilát Calcium dobesilát 40 mg (Dobexil H + Lidocain) Calcium dobesilát 250–500 mg (Dobica, Doxium) Ovlivnění žilního tonu prostřednictvím noradrenalinu Snížení kapilární propustnosti Zlepšení lymfatické drenáže Ovlivnění viskozity krve a agregace erytrocytů Benzaron, naftazol Nejsou dostupná data
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=