VE ZKRATCE Incidentalom nadledviny | E23 / Vnitř Lék 2022;68(3):E22-E23 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Tab. 2. Oblasti, na které je nutné se zaměřit u incidentalomu nadledviny Morfologické charakteristiky Obsah tuku Vždy vycházet z nativního CT: denzita < 10 HU vylučuje ACC či FEO Velikost nádoru Homogenita Známky lokální invaze V případě bilaterálního postižení hodnotíme každou lézi zvlášť Pokud je k dispozici starší nález, může posloužit ke zhodnocení růstu CT washout může pomoci k rozlišení typu patologie Hormonální vyšetření (není nutné u myelolipomu a u starších polymorbidních pacientů s drobným adenomem (< 2–3 cm)) Vyloučit autonomní sekreci kortizolu Vždy Vyloučit primární hyperaldosteronismus Jen u pacientů s hypertenzí/hypokalemií (PA nebývá v těchto případech diagnostikován často) Vyloučit feochromocytom Vždy u tumorů s denzitou ≥ 10 HU, jinak není nutné Zvážit možnost CAH v případě velkých myelolipomů Vyloučit sekreci nadledvinných androgenů Jen při podezření na ACC Vyloučit insuficienci kůry nadledviny Jen u výrazného bilaterálního postižení metastatickým procesem/ lymfomem/infekcí Zvláštní situace Mladý věk Vyšší riziko malignity, především ACC (neuroblastom) Anamnéza extraadrenální malignity Vysoké riziko metastatického postižení (nutno ale myslet i na feochromocytom) Genetický syndrom Vysoké riziko FEO či ACC Vyšší věk a více komorbidit Vždy zvážit profit pro pacienta, zvláště u malých tumorů (= adenomů < 2–3 cm) ACC – karcinom kůry nadledviny, CAH – kongenitální hyperplazie nadledvin, FEO – feochromocytom, HU – Hounsfieldovy jednotky (určují denzitu zobrazené tkáně, nízká denzita odpovídá tukové tkáni, tedy v případě nadledviny adenomu nebo myelolipomu), PA – primární hyperaldosteronismus Zobrazení Medián velikosti nádoru 1,5–2,5 cm 2–3 cm 10 cm 3 cm 4–5 cm Velikost nádoru < 4 cm 95 % 60–70 % 1–2 % 60 % 45 % Bilaterální postižení 15–20 % 5–10 % <1 % 24–43 % 5–10 % Růst nádoru velmi pomalýa velmi pomalýa rychlýb rychlýb pomalýc Denzita tumoru na nativním CT nízká (HU < 10) v 60 %, vyšší (HU > 20) jen v 10–20 % velmi variabilní dle patologie: záporná denzita (HU < 0)=myelolipom, velmi vysoká (HU > 100) ukazuje na kalcifikaci zvýšená (HU > 20): 98–99 %, zcela výjimečně mírně zvýšená (HU 10–20): 1–2 %) zvýšená (HU > 20): 96–99 %, zcela výjimečně mírně zvýšená (HU 10–20): 1–4 % Zvýšená (HU > 20): 97–99 %, zcela výjimečně (HU 10–20): 1–3 % Magnetická rezonance: chemický shift 60–80 % v závislosti na patologii 0 %d 0 %d 0 %d Hormonální nadprodukce Afunkční 50–60 % 100 %e 20–50 % 100 % 5–10 % Nadprodukce glukokortikoidů 40–50 % MASK, 1–3 % CS — Funkční nádory většinou produkují glukokortikoidy a androgeny (zvlášť nebo v kombinaci); izolovaná nadprodukce aldosteronu je velmi vzácná — — Primární hyperaldosteronismus 1–3 % — — — Nadprodukce androgenů < 1 % — — — Nadprodukce katecholaminů — — — — 90–95 % Jiné U bilaterálního postižení ke zvážení CAH U objemných bilaterálních lézí ke zvážení CAH — U výrazného bilaterálního postižení nutno brát v úvahu insuficienci kůry nadledvin CAH – kongenitální hyperplazie nadledvin, CS – Cushingův syndrom, HU – Hounsfieldovy jednotky (určují denzitu zobrazené tkáně, nízká denzita odpovídá tukové tkáni, tedy v případě nadledviny adenomu nebo myelolipomu), MASK – mírná autonomní sekrece kortizolu aVelmi pomalý růst znamená velmi minimální velikostní progresi v čase. bRychlý růst znamená velikostní progresi > 1 cm/rok. cFEO patří mezi pomaleji rostoucí tumory. K rychlé velikostní progresi může přispět např. krvácení do tumoru nebo se může jednat o málo diferencovaný metastatický FEO. dNedostatek dat svědčících pro vhodnost magnetické rezonance pro diagnostiku malignit nebo feochromocytomu. V každém případě i zde přítomnost tuku (přítomný chemický shift) vylučuje malignitu nebo feochromocytom. eHormonální nadprodukce se může vyskytovat v rámci kombinace patologií – například drobný aldosteron produkující adenom a současně myelolipom. Tab. 1. Pokračování ze s. E22
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=