PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Akutní infekce u pacientů po transplantaci ledviny E16 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2022;68(3):E12-E17 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz rizikovým faktorem pro předčasnou ztrátu štěpu v dlouhodobém horizontu (26). Diagnostika močových infekcí je na základně klinických projevů (dysurie, polakisurie, teploty, barva a zápach moči, lumbalgie) a paraklinických vyšetření (vysoká zánětlivá aktivita, leukocyturie, pozitivní nitrity v moči a signifikantní bakteriurie prokázaná kultivačním vyšetřením). Z původců se vyskytují obvykle gram negativní bakterie (E. Coli, Klebsiella spp., Proteus spp. a další ) a narůstajícím problémem je zvyšující se výskyt rezistentních kmenů (ESBL kmeny) (27). Myslet je potřeba také na možné atypické původce, jako chlamydie, mycoplasma nebo ureaplasma. Častý nález asymptomatické bakteriurie (i signifikantní ) nevyžaduje obvykle léčbu. Individuálně je možné zvážit léčbu při výskytu v prvních 3 měsících od transplantace (28). Symptomatickou infekci dolních cest močových léčíme obvykle ambulantně a využíváme řadu antibiotik: trimetoprim ‑sulfamethoxazol, nitrofurantoin, cefalosporiny II. generace, amoxiclin, amoxicilin/klavulanát. V případě pyelonefritidy štěpu je často nutná hospitalizace s parenterální empirickou antibiotickou terapií, kdy se používají širokospektrá antibiotika často v kombinaci. Použít lze cefalosporiny vyšších generací nebo piperacilin/tazobaktam, v případě sepse nebo septického šoku v kombinaci s aminoglykosidy v empirické terapii (za monitorace hladin léků především při AKI). Každá infekce močových cest u pacienta po transplantaci je svým charakterem komplikovaná, s čímž souvisí i délka a razantnost antiinfekční léčby, která je obecně delší než u imunokompetentních pacientů, v případě recidivujících infekcí trvá i několik týdnů. Nutná je dostatečná hydratace a v případě přítomnosti cizích materiálů jejich odstranění nebo alespoň výměna, pokud trvá indikace k jejich zavedení. V případě recidivujících infekcí je nutné pátrat po možné urologické příčině (dysfunkce močového měchýře, postmikční reziduum, stenózy ureteru atp.). Specifickou skupinou jsou pacienti s polycystickou chorobou vlastních ledvin, kdy je možná infekce v některé z cyst. V některých případech je nutné provedení nefrektomie jedné nebo obou původních ledvin. Management imunosupresivní terapie se řídí především klinickým stavem pacienta a byl popsán v samostatné kapitole. Pneumonie Jedná se o potencionálně závažné onemocnění, které nepříznivě ovlivňuje morbiditu a mortalitu pacientů po transplantaci ledviny (4, 29). Po IMC se jedná o druhou nejčastější bakteriální infekci, která tvoří 28,2 % všech infekcí (5). V prvnímměsíci po transplantaci se jedná často o infekci nosokomiální nebo reaktivaci infekce u příjemce po zahájení imunosupresivní léčby. Etiologicky zde dominují gramnegativní kmeny bakterií. Po prvním měsíci se objevují komunitní patogeny (Streptococcus pneumoniae, Legionella, Haemophilus infl.) a také oportunní infekce jako pneumocystová pneumonie. Diferenciálně diagnosticky je nutno zvažovat CMV pneumonitidu, RS (respirační syncytiální ) virus, dle aktuální epidemiologické situace také viry chřipky nebo aktuálně pneumonii způsobenou virem SARS‑CoV-2, atypické původce (chlamydie, mycoplasma) a také řadu infekcí mykotických (mukormykóza, aspergilóza a další ), případně mykobakteriózy. Z neinfekčních příčin může pneumonii napodobit krvácení do plic různé etiologie, vaskulitidy nebo nádorové onemocnění plic (primární nebo sekundární nádory), případně PTLD (post‑transplant lymphoproliferative disorder). Klinický obraz i diagnostický přístup je obdobný jako u imunokompetentního pacienta. Důležitá je snaha o detekci vyvolávajícího agens, kdy se častěji využívají PCR metody, a především v případě nedostatečné reakce na empirickou léčbu pak zobrazovací metody (HRCT plic) a bronchoskopii. Léčba se řídí klinickým stavem pacienta a předpokládaným původcem (komunitní vs. nosokomiální pneumonie). Při léčbě těžké komunitní pneumonie častěji volíme místo doporučených základních beta‑laktamových antibotik antipseudomonádové (piperacilin ‑tazobaktam, meropenem, ceftazidim) a fluorochinolon (30). V případě sepse nebo septického šoku a relativně zachovalé funkci štěpu pak místo chinolonu je výhodné použít aminoglykosid. Hladiny antiinfektiv je vhodné monitorovat vždy, když je to možné (včetně monitorace beta‑laktamů). V případě použití fluconazolu nebo makrolidových antibiotik je nutno redukovat dávku CIN (pokud je ponechána) a měřit hladiny nebo zvolit jinou terapii. Management imunosupresivní terapie se řídí především klinickým stavem pacienta a byl popsán v samostatné kapitole. Prevence infekcí Nejúčinnějším nástrojem v medicíně obecně je prevence nemocí. Kromě snahy o redukci rizikových faktorů tam, kde to je možné (časné odstranění katetrů, správné vedení imunosupresivní terapie, léčba komorbidit, adekvátní nutrice), je velmi efektivním nástrojem očkování a antibiotická profylaxe. Standardní součástí antibiotické profylaxe mimo samotnou perioperační fázi je v prvních 3 měsících po transplantaci sulfometoxazol ‑trimethoprim k profylaxi pneumocystové pneumonie a také částečně infekcí močových cest. Valganciclovir podáváme u rizikových pacientů k profylaxi CMV infekce (3–6 měsíců dle sérologie příjemce a dárce) (31). Důležité je i profylaktické podání širokospektrých antiinfektiv před invazivním výkonem (například piperacilin/tazobactam před intervencí v urotraktu). V případě transplantovaných pacientů je velmi důležité pravidelné očkování, které zlepšuje přežívání pacientů a snižuje riziko rejekce a předčasné ztráty štěpu (4, 31). Očkovat lze pouze neživými vakcínami. U pacientů starších 50 let je proto vhodné do doby, než bude dostupná neživá vakcína, očkování proti viru varicella zoster ještě před samotnou transplantací, a to z důvodů častého a recidivujícího výskytu pásového oparu. Po transplantaci ledviny se při očkování obáváme spíše nedostatečně vytvořené post ‑vakcinační imunity než samotných nežádoucích reakcí na vakcínu. Doporučujeme očkování proti chřipce (nejdříve měsíc, lépe 3 měsíce po transplantaci ledviny), očkování proti pneumokokovým infekcím (6 měsíců po transplantaci) a řadu dalších po individuální konzultaci (hepatitida A, meningokok atp.). Aktuálně je doporučeno očkování proti nemoci covid-19.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=