PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Léčba hypertenze a dyslipidemie po cévní mozkové příhodě 176 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2022;68(3):172-177 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz simvastatinem (40 mg) byl porovnán s monoterapií 40 mg simvastatinu ve studii IMPROVE‑IT (23). Studie zkoumala po dobu svého 7letého trvání přes 18000 osob po prodělaném akutním koronárním syndromu a přinesla jasný důkaz pro prospěšnost snižování hladiny LDL‑cholesterolu nejen na riziko sledovaných cévních příhod včetně CMP. Primární složený cíl studie IMPROVE‑IT zahrnoval úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarkt myokardu nevedoucí k úmrtí, nefatální CMP a hospitalizaci pro nestabilní anginu pectoris nebo koronární revaskularizaci vyskytující se nejméně 30 dní po randomizaci. K manifestaci primárního cíle došlo u 32,7 % probandů léčených kombinační léčbou ve srovnání s 34,7 % probandů léčených monoterapií simvastatinem (poměr rizik [HR] 0,936; p = 0,016). Je nutno poznamenat, že v konzervativněji léčené větvi došlo k poklesu střední hladiny LDL‑cholestrolu k hodnotě 1,8 mmol/l a v intenzivně léčené větvi k 1,4 mmol/l. I takto intenzivní další pokles hladiny LDL‑cholesterolu přinesl pacientům prospěch, což je v souladu s předchozími intervenčními studiemi, které dokumentovaly pokles rizika aterotrombotických příhod přibližně o 20 % na každý 1 mmol/l poklesu hladiny LDL‑cholesterolu. Největší prospěch z intenzivní intervence byl sledován u pacientů s nejvyšším vaskulárním rizikem vč. diabetiků, u nichž bylo sníženo riziko ischemické CMP o 39 %. U nejrizikovějších pacientů z recidivujícími vaskulárními příhodami byl sledován prospěch s léčby i hladinám LDL‑cholesterolu kolem 1 mmol/l. Dle výsledků studie IMPROVE‑IT se ezetimib etabloval mezi doporučené léky, mj. i v prevenci CMP, indikovaným u osob se zvýšeným rizikem CMP, které nedosahují cílové hodnoty celkového a LDL‑cholesterolu při maximální tolerované dávce statinu. Na základě výsledků studie IMPROVE‑IT došlo k dalšímu snížení cílové hladiny LDL‑cholesterolu v sekundární prevenci pod 1,4 mmol/l a byla stanovena kategorie pacientů s „extrémním“ kardiovaskulárním rizikem, kteří profitují z hladin LDL cholesterolu k hodnotám 1 mmol/l. Ještě novějšími hypolipidemiky jsou monoklonální protilátky – inhibitory proprotein konvertázy subtilisin‑kexin 9 (PCSK9i) – evolokumab a alirokumab, podávané podkožní injekcí 1× za 2 nebo 4 týdny. Účinek na snížení hladiny LDL‑cholesterolu je významných 50–70 % ještě nad rámec dosažitelný farmakoterapií statiny ± ezetimibem. Pro tyto léky jsou již k dispozici výsledky morbi‑mortalitních studií hodnotících vliv na riziko první i další CMP. Studie ODYSSEY OUTCOMES (alirokumab) i FOURIER (evolocumab) s uvedeným významným snížením hladiny LDL‑cholesterolu za použití těchto terapií přinesly jednoznačné důkazy o účinném snížení rizika ischemické CMP o 27, resp. 21 %. Riziko hemorrhagických příhod nebylo zvýšeno a prospěch z léčby nebyl závislý na vstupní hladině LDL‑cholesterolu (24, 25). Ve studii FOURIER u osob s anamnézou CMP před zařazením do studie dosáhl pokles recidiv CMP 15 %. Mechanismus účinku inclisiranu spočívá v blokádě translace proteinu PCSK9, tzn. zabránění jeho vzniku. Tímto mechanismem působí jako vlastní PCSK9i, podávání je 1× za 6měsíců. Program klinického hodnocení inclisiranu je nazván ORION. Při léčbě osob s aterosklerotickým vaskulárním onemocněním a terapií maximální tolerovanou dávkou statinu došlo k 50% snížení hladiny LDL‑cholesterolu. I když se jednalo o menší vzorek pacientů, trend v poklesu vaskulárních příhod byl povzbudivý. Primárního kardiovaskulárního cílového ukazatele (kardiovaskulární úmrtí, infarkt myokardu nebo srdeční zástava) byl nižší ve skupině inclisiranu než ve skupině placeba − 63 (7,8 %) vs. 83 (10,3 %) osob. Největší rozdíl byl zaznamenán v případě fatálního infarktu myokardu či fatální cévní mozkové příhody – jejich výskyt byl ve skupině s inclisiranemv porovnání se skupinou s placebem poloviční, konkrétně u 12 (1,5 %) vs. u 30 (3,7 %) osob. Tyto výsledky byly hodnoceny velmi příznivě, protože trend ke snižování počtu příhod je pozitivní, ale čekáme na další výsledky větších studií, kterémají potenciál dosáhnout statistické významnosti. Ve studiích byli zařazeni i pacienti po CMP, ale jejich počet je zatímmalý. Cílové hodnoty lipidogramu v sekundární prevenci CMP a prostředky k jejich dosažení Na základě provedných klinických studií byla stanovena cílová hladina LDL‑cholesterolu pro pacienty po CMP, která je identická jako pro osoby s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem – 1,4 mmol/l a nižší, při současném snížení hladiny LDL‑cholesterolu o minimálně 50 % v porovnání se vstupní hodnotou (28, 29). Terapie hyperlipoproteinemie v prevenci CMP jako samostatné jednotky dostává v doporučených postupech překvapivě svůj odstavec až v r. 2019. Prostředky jsou identické jako u ostatních aterosklerotických vaskulárních onemocnění a jsou shrnuty v tabulce 4. Základem je nefarmakologiká léčba, vždy je nutná farmakoterapie statinem v maximální tolerované dávce s ev. přidáním ezetimibu, PCSK9i dle dosažení cílových hodnot. Všechny tyto farmakoterapie mají nejvyšší třídu doporučení (28, 29). Závěr Pečlivá kontrola arteriální hypertenze a hypolipidemická farmakoterapie k cílovým hladinám LDL‑cholesterolu jsou přínosné v primární i sekundární prevenci CMP. Správně vedenou prevencí aterosklerotických vaskulárních onemocnění dle aktuálně platných odborných doporučení můžeme přispět ke snížení počtu příhod, zlepšení kvality a prodloužení života našich pacientů. LITERATURA 1. Donkor ES. Stroke in the 21st Century: A Snapshot of the Burden, Epidemiology, and Quality of Life. Stroke Res Treat. 2018; 2018: 3238165. doi: 10.1155/2018/3238165 2. Kotseva K, De Backer G, De Bacquer D. Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: Results from the European Society of Tab. 4. Cílové hladiny lipidogramu po CMP a prostředky k jejich dosažení (podle 28, 29) Cílová hladina LDL-cholesterolu Léčebné možnosti < 1,4 mmol/l a snížení o ≥ 50 % u všech pacientů Režimová opatření (dieta, pohyb, nekouření) < 1,0 mmol/l u rekurence příhody při maximální farmakoterapii do 2 let Statiny v maximálně tolerované dávce (preference rosuvastatin, atorvastatin) Ezetimib (přidaný ke statinu) PCSK9i (přidaný ke statinu ± ezetimibu) ? inklisiran (přidaný ke statinu ± ezetimibu) po získání úhrady
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=