PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Léčba hypertenze a dyslipidemie po cévní mozkové příhodě | 173 / Vnitř Lék 2022;68(3):172-177 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz na CMP se v posledních 30–40 letech ve vyspělých zemích významně snížila, je otázka vývoje dalšího trendu při stárnutí populace. Ačkoliv příčiny tohoto poklesu nejsou zcela zřejmé, je velmi pravděpodobné, že se na nich podílí zlepšení kontroly rizikových faktorů v populaci – zlepšení lipidového profilu, pokles kuřáctví, pokles průměrného krevního tlaku v populaci a zlepšení léčby hypertenze. Nelze opomenout zlepšení péče o pacienty v akutní fázi CMP (podání trombolytické léčby, endovaskulární léčba, hospitalizace na iktových jednotkách). Recidivy CMP představují čtvrtinu všech CMP. Riziko recidivy se v prvním roce udává kolem 7–8 %, v dalších pěti letech až 16–19 % (4, 5). Recidivy CMP jsou spojeny s vyšší úmrtností, závažnější invaliditou a vyššími náklady na péči o nemocné. Recidivu CMP lze zhruba v polovině případů považovat za selhání sekundární prevence, což je způsobeno i nedostatečnou léčbou arteriální hypertenze (6). Arteriální hypertenze jako rizikový faktor CMP Arteriální hypertenze je nejvýznamnějším rizikovým faktorem CMP. Léčbě arteriální hypertenze musí být věnována velká pozornost v primární i sekundární prevenci CMP. Dle práce českých autorů se vyskytovala hypertenze jako nejčastější rizikový faktor u pacientů po proběhlé ischemické CMP u více než 90 % nemocných (7). Optimální hodnota krevního tlaku pro pacienty po ischemické CMP nebyla ověřena ve velkých klinických studiích (8), dlouhodobě je za ni považováno < 140/90 mmHg. Této hodnoty dosáhla ve studii českých autorů méně než polovina vyšetřených pacientů (7). V zahraničních studiích dosahuje hodnoty krevního tlaku < 140/90 mm Hg po prodělané CMP po 6–12 měsících sledování mezi 40–70 % pacientů (8, 9). Léčba hypertenze v akutní fázi CMP Nejnovější doporučení pro léčbu hypertenze v akutní fázi CMP jsou shrnuta v dokumentu European Stroke Organisation (ESO) publikovaném na podzim roku 2019 (10). Cílové hodnoty krevního tlaku v akutní fázi CPM jsou uvedeny ve vztahu k etiologii CMP a dle předpokladu další léčby pacienta (Tab. 1). V případě ischemické CMP a konzervativním postupu (není indikována rekanalizační léčba) snižujeme krevní tlak pouze, pokud je jeho hodnota > 220/120 mm Hg. Léčba má být vedena s ohledem na komorbidity pacienta a jeho předchozí anamnézu arteriální hypertenze. V akutní fázi ischemické CMP je doporučeno užití parenterálních antihypertenziv (urapidil, nitráty, labetalol, enalapril, clonidin). Perorální antihypertenziva do chronické medikace zavádíme, pokud trvají zvýšené hodnoty krevního tlaku i v dalších dnech po odeznění akutní fáze CMP. Pokud je u ischemické CMP indikována rekanalizační léčba podáním intravenózní trombolýzy, před jejím podáním musí být hodnoty krevního tlaku sníženy na ≤185/110 mmHg a po ukončení podání musí být udržovány v hodnotách ≤180/105 mmHg po dobu 24 hodin. V případě endovaskulární léčby je nutné snížit pre-, intra- i postprocedurálně hodnotu krevního tlaku ≤ 185/110 mmHg. Pokud má pacient velký neurologický deficit nebo okluzi některé z velkých tepen, má být endovaskulární léčba zahájena bez ohledu na hodnotu krevního tlaku. U ischemických CMP je nutné se vyvarovat rychlého poklesu krevního tlaku, protože při hypoperfuzi mozku by mohlo dojít k selhání kolaterálního zásobení. V prvních 48 hodinách není žádoucí plná korekce hodnot krevního tlaku. Ideální je udržovat hodnoty v rozmezí 140–160/90–100 mm Hg. U hemorrhagické CMP snižujeme systolický krevní tlak < 140mmHg, ale ne níže než < 110 mm Hg. Při snížení systolického tlaku < 90 mmHg může dojít k akutnímu poškození ledvin, a proto je tak výrazné snížení krevního tlaku nežádoucí. Krevní tlak u hemorrhagické CMP byl měl být snížen do doporučených hodnot co nejrychleji, optimálně do 2,5 hodiny od počátku příznaků. Po snížení systolického krevního tlaku < 140 mm Hg je třeba tuto hodnotu dále udržovat, aby nedošlo k další expanzi hematomu, která by hrozila při vyšších hodnotách krevního tlaku. Doporučena jsou parenterální antihypertenziva s krátkým poločasem působení. Léčba hypertenze v sekundární prevenci CMP V současné době není dostatek důkazů pro zahájení antihypertenzní léčby u pacientů s anamnézou CMP a vysokým normálním tlakem. Aktuální nejnovější odborná doporučení pro léčbu arteriální hypertenze vydaná ve spolupráci Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro hypertenzi uvádějí, že léčba arteriální hypertenze u pacientů, včetně těch po CMP, má být vedena v závislosti na věku pacienta (11) (Tab. 3). U pacientů ve věku 18–79 let po CMP má být farmakoterapie hypertenze zahajována od hodnoty krevního tlaku ≥140 a/nebo 90 mm Hg. U pacientů straších 80 let s anamnézou CMP je doporučeno zahájit léčbu arteriální hypertenze od hodnot ≥ 160 a/nebo 90 mm Hg. Samozřejmostí je doporučení zdravých životních návyků – racionální dieta se sníženímmnožství soli, snížení konzumace alkoholu, udržení optimální tělesné hmotnosti, pravidelná pohybová aktivita a nekouření. Tab. 1. Cílové hodnoty krevního tlaku (TK) v akutní fázi cévní mozkové příhody (CMP) Typ CMP a plán léčby Cílový TK Ischemická, konzervativně ≤ 220/120 mm Hg Ischemická, intravenózní trombolýza Preprocedurálně ≤ 185/110 mm Hg, postprocedurálně ≤180/105 mm Hg po dobu 24 hodin Ischemická, endovaskulární léčba ≤ 185/110 mm Hg Hemorrhagická Systolický TK < 140 mm Hg, ne < 110 mm Hg Tab. 2. Prahové hodnoty krevního tlaku k zahájení léčby hypertenze u pacientů v sekundární prevenci cévní mozkové příhody (11) Věk (roky) Systolický krevní tlak (mm Hg) Diastolický krevní tlak (mm Hg) 18–79 ≥ 140 ≥ 90 ≥ 80 ≥ 160 ≥ 90 Tab. 3. Cílové hodnoty krevního tlaku v sekundární prevenci cévní mozkové příhody (11) Věk (roky) Systolický krevní tlak (mm Hg) Diastolický krevní tlak (mm Hg) 18–65 130 Nižší, pokud tolerováno, ne < 120 70–79 ≥ 80 130–139, pokud tolerováno 70–79
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=