PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Antikoagulace u onkologických pacientů, nová doporučení na základě randomizovaných klinických studií 114 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(2):111-115 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz je proto vždy velmi obtížné. Pokud bychom například z tohoto pohledu porovnali studii CASSINI s rivaroxabanem a studii AVERT s apixabanem, tak v první bylo 53 % pacientů řazeno podle Khoranova skóre do skupiny s vysokým rizikem TEN (karcinom pankreatu a žaludku), ve středním riziku bylo 32 % pacientů. Ve studii AVERT tomu bylo naopak, 22 % pacientů patřilo do skupiny s vysokým rizikem, zatímco 63 % do skupiny se středním rizikem. Na základě těchto validních dat vydala v srpnu 2019 International Society on Thrombosis andHaemostasis (ISTH) doporučení, podle kterého jsou DOAC (apixaban a rivaroxaban) indikovány v primární tromboprofylaxi u pacientů s rizikovým skóre dle Khorany ≥ 2, ambulantně léčených systémovou chemoterapií, pokud nehrozí lékové interakce a není vysoké riziko krvácení. DOACbyměly být podávány po dobu 6měsíců od zahájení chemoterapie. Při hrozbě lékových interakcí nebo slizničního krvácení jsou doporučeny LMWH (13). V dalších klinických situacích doporučuje ASCO (American Society of Clinical Oncology 2019) primární tromboprofylaxi pouze u vybraných skupin onkologickýchpacientů, kteří jsoubuďhospitalizovaní pro akutní interní onemocnění, nebo podstupují jakýkoliv větší operační výkon (14) (Tab. 3). Léčba TEN TEN může výrazně zkomplikovat onkologickou léčbu, navíc pacienti s nádorem mají významné riziko recidivy TEN bez ohledu na pokračující antikoagulaci. Ještě začátkem 21. století nebyl v léčbě TEN žádný rozdíl mezi neonkologickými a onkologickými pacienty. Po úvodním několikadenním souběžnémpodávání heparinu (UFH – nefrakcionovaný heparin nebo LMWH) awarfarinu byli pacienti po dosažení terapeutického INR 2–3 ponecháni na monoterapii warfarinem. Tento přístup se změnil poté, co byla v roce 2003 publikována studie CLOT srovnávající v prevenci recidivy TEN u onkologických pacientů účinnost LMWH dalteparinu s warfarinem. Pacienti byli randomizováni buď k šestiměsíčnímu podávání dalteparinu (200 IU/kg/den 1 měsíc a dále 150 IU/kg/den 5 měsíců), nebo dalteparinu (200 IU/kg/den) po dobu 5–7 dnů a následné šestiměsíční léčbě warfarinem s cílovým INR 2,5. Mezi oběma skupinami nebyl rozdíl v mortalitě, krvácení ani ve výskytu trombocytopenie, ale onkologičtí pacienti měli s dalteparinem asi poloviční pravděpodobnost recidivy TEN (RR = 0,48; 95 % CI = 0,32–0,71, p = 0,002) (15). Metaanalýza několika studií (CATHANOX, CLOT, MAN‑LITE, OCENOX, CATCH) tento závěr potvrdila. LMWH ve Tab. 4. Doporučení antikoagulační léčby TEN u nemocných s malignitou (ASCO, 2019) Doporučená léčba DOAC (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) u malignit mimo trávicí a urogenitální trakt pokud nehrozí krvácení z tráviciho traktu a lékové interakce není pokročilé renální selhání není nauzea, zvracení, poruchy absorpce LMWH léky první volby při kontraindikaci DOAC Antagonisté vitaminu K u závažné renální insuficience (CrCl <15 ml/min) nebo kolísavé funkci ledvin, při extrémních odchylkách tělesné hmotnosti, u stabilních pacientů Přednost má domácí léčba před hospitalizací (1 B) Kavální filtry se u proximální hluboké žilní trombózy ani plicní embolie nedoporučují (1 B) Doporučená délka léčby 3–6 měsíců Extenze léčby nad 6 měsíců: při vysokém riziku recidivy (aktivní malignita s pokračující léčbou, metastázy atd.) a nízkém nebo středním riziku krvácení bez redukce dávky DOAC nebo LMWH zvážit klinický stav (stadium nádorového onemocnění, celková prognóza) po dohodě s pacientem Hodnocení rizika krvácení Neexistuje prověřený skórovací systém k odhadu rizika krvácení při antikoagulační léčbě u onkologických pacientů V úvahu je třeba brát: typ protinádorové léčby typ a lokalizace primárního tumoru přítomnost metastáz anamnézu krvácení koagulopatie trombocytopenie jaterní a renální dysfunkce infekce Trombolytická léčba Antikoagulační léčba má přednost před trombolýzou (2 C) Trombolýza: katétrová trombolýza u rozsáhlé ileofemorální trombózy a systémová trombolýza při masivní plicní embolii na základě individuálního hodnocení celkového stavu a prognózy onkologická diagnóza není automaticky považována za kontraindikaci trombolýzy absolutní kontraindikací je postižení centrálního nervového systému (strukturální onemocnění, předchozí krvácení, ischemická CMP ≤ 3 měsíce, aktivní krvácení, nedávná operace mozku nebo míchy, trauma) Asymptomatická (incidentální) TEN Je častým nálezem u onkologických pacientů (opakovaná a podrobnější zobrazovací vyšetření) Riziko recidivy a mortalita jsou srovnatelné se symptomatickou TEN, proto se doporučuje léčba Selhání antikoagulační léčby Až u 20 % onkologických pacientů dojde k recidivě při účinné antikoagulaci Faktory spojené s vyšším rizikem recidivy TEN: nádory v určitých lokalizacích (mozek, plíce, myeloproliferace, myelodysplazie, karcinom ovaria, karcinom pankreatu) nádorová onemocnění v pokročilém stadiu (progredující, metastazující) adenokarcinomy
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=