PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Co internistům přinášejí nová doporučení ESC pro léčbu srdečního selhání 2021? 106 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(2):104-110 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Základní principy farmakoterapie u nemocných se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí Základem léčby je modulace systému renin-angiotenzin-aldosteron pomocí ACE‑I nebo ARNI, dále betablokátory a mineralkortikoidní blokátory. Tyto léky zlepšují prognózu a snižují symptomy. Měla by být snaha titrovat je do maximálních dávek, resp. dávek ověřených klinickými studiemi. Pacienti netolerující ACE‑I jsou indikováni na blokátory receptoru 1 pro angiotenzin II (AIIA) – sartany. Do léčby by dále měly být přidány blokátory SGLT2 dapagliflozin nebo empagliflozin. Léky doporučené všem pacientům se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí ukazuje tabulka 2. Nově se zde objevují SGLT2 inhibitory dapagliflozin a empagliflozin. Diuretika jsou doporučena nemocným s objemovým přetížením. Dávky doporučených léků ověřené klinickými studiemi ukazuje tabulka 3. ACE inhibitory ACE inhibitory jsou prvním lékem volby na snížení mortality i morbidity u nemocných s HFrEF. Klinické studie ukázaly, že zlepšují i symptomy. Betablokátory Betablokátory snižují morbiditu i mortalitu u nemocných s HFrEF a zlepšují symptomy. Měly by být nasazovány u klinicky stabilních nemocných. Antagonisté mineralkortikoidních receptorů MRAs (spironolakton, eplerenon) po přidání k ACE‑I a betablokátorům snižují morbiditu a mortalitu u nemocných s HFrEF. Inhibitory angiotenzinového receptoru – neprilysinu (ARNI) Ve studii PARADIGM‑HF ARNI snižovaly morbiditu a mortalitu více než enalapril u nemocných s HFrEF. Použití ARNI by mohlo vést i ke snížení nutnosti podávání kličkových diuretik. Jako nejčastější nežádoucí účinek je udávána hypotenze. Je dopoučeno pomocí ARNI nahradit ACE‑I nebo ARB u nemocných, kteří zůstávají symptomatičtí na léčbě. Inhibitory sodium‑glucose co‑transporteru 2 Dapagliflozin ve studii DAPA HF zlepšil prognózu nemocných s HFrEF a NYHA II‑IV, pokud byl přidán k zavedené medikaci. Podobný Tab. 2. Léky doporučené všem pacientům se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí Doporučení ACE-I na snížení mortality a hospitalizací I A Betablokátory na snížení mortality a hospitalizací I A MRA na snížení mortality a hospitalizací I A Dapagliflozin a empagliflozin na snížení mortality a hospitalizací I A Sacubitril valsartan jako náhrada za ACE-I na snížení mortality a hospitalizací I B ≥ 50 % HFpEF Podezření na srdeční selhání Rizikové faktory Symptomy a/nebo známky Abnormální EKG NT-proBNP > 125 pg/l nebo BNP > 35 pg/l ANO NE NE Echokardiografie Abnormální nález ≤ 40 % HFrEF 41–49 % HFmrEF Srdeční selhání potvrzeno Rozdělení podle EF Urči etiologii a zahaj léčbu Srdeční selhání nepravděpodobné Obr. 1. Diagnostický algoritmus pro srdeční selhání neischemické (třída IIa) EF ≤ 35 % QRS < 130 ms Léčba srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí ischemické (třída I) ICD QRS 130–149 ms (třída IIa) QRS ≥ 150 ms (třída I) CRT-D/P EF > 35 % nebo ICD neindikováno SR a EF ≤ 35 % QRS ≥ 130 ms ACE-I/ARNI Beta-blokátory MRA Dapagliflozin/empagliflozin Kličková diuretika při retenci tekutin Pokud symptomy přetrvávají, terapie s doporučením II CRT-D – resynchronizace s defibrilátorem CRT-P – resynchronizace s kardiostimulátorem (pacemakerem) Obr. 2. Algoritmus léčby srdečního selhání
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=