HLAVNÍ TÉMA SGLT-2 inhibitory a jejich uplatnění v praxi – update 2022 | 101 / Vnitř Lék. 2022;68(2):96-103 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Ve studii EMPEROR‑Reduced (22) bylo randomizováno celkem 3730 pacientů se srdečním selháním NYHA II‑IV a ejekční frakcí ≤40 % bez ohledu na přítomnost diabetu k léčbě empagliflozinem nebo placebu k jinak standardní léčbě. Primárním cílem byla kombinace kardiovaskulární mortality úmrtí a hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání, v tomto cíli došlo ke snížení rizika o 25% (HR 0,75; 95% CI 0,65–0,86; P < 0,001). Účinek empagliflozinu na primární cíl byl konzistentní bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost diabetu. Celkový počet hospitalizací pro srdeční selhání byl o 30% nižší ve skupině s empagliflozinem než ve skupině s placebem. Roční míra poklesu eGFR byla významně nižší při léčbě empagliflozinem vůči placebu (-0,55 vs. -2,28 ml/min/1,73 m2/ rok, p < 0,001). Při léčbě empagliflozinem byla hlášena jako častější nežádoucí událost nekomplikovaná infekce genitálního traktu. Studie EMPEROR‑Preserved (23) měla podobný protokol, zařazeno do ní bylo 5988 pacientů se srdečním selhánímNYHA II‑IV a ejekční frakcí levé komory > 40%. Primárním cílem byla kombinace kardiovaskulární mortality a hospitalizace pro srdeční selhání. Při léčbě empagliflozinem došlo ke snížení rizika primárního cíle (hospitalizace pro srdeční selhání nebo kardiovaskulární mortalita) o 21%. Tento efekt souvisel především s nižším rizikem hospitalizace pro srdeční selhání. Efekt empagliflozinu byl konzistentní bez ohledu na přítomnost diabetu. Celkový počet hospitalizací pro srdeční selhání byl o 27% nižší ve skupině s empagliflozinem než ve skupině s placebem. Ve studii EMPEROR‑Preserved bylo zajímavé rozložení sledovaného souboru pacientů podle EF (u 33% účastníků studie byla EF 40–50%, u 34% EF 50–60% a u 33% EF ≥ 60%). Při analýze podskupin podle EF se byl největší benefit empagliflozinu stran primárního složeného cíle pozorován u pacientů se středně sníženou EF mezi 40–50%, a to o 29%, naopak u pacientů s EF > 60% se zdá být pozitivní efekt poněkud oslaben. Dále byl pozorován trend ke snížení KV mortality (o 9%), celková mortalita však ovlivněna nebyla. U empagliflozinu byly v souladu s jeho dosud známým bezpečnostním profilem častěji hlášeny nekomplikované infekce genitálií a močových cest a hypotenze. Studie EMPEROR‑Preserved je dosud jedinou studií s gliflozinem, které prokázala jeho efektivitu u pacientů se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí levé komory. Studie EMPULSE Na rozdíl od předchozích studií s empagliflozinem, které se věnovaly pacientům s chronickým srdečním selháním, byla ve studii EMPULSE studována populace pacientů s akutním srdečním selháním (ať už zhoršením stávajícího, nebo nově vzniklým) za hospitalizace. U více než 500 pacientů randomizovaných po stabilizaci pacientů nejčastěji 3 dny po přijetí byl klinický přínos empagliflozinu během 90 dnů po zahájení léčby vyšší ve srovnání s placebem (poměr stratifikovaného prospěchu 1,36; 95% CI 1,09–1,68; P = 0,0054), a to bez ohledu na ejekční frakci nebo přítomnost či nepřítomnost diabetu a při dobré toleranci léčby (24). Glifloziny a chronické onemocnění ledvin Ačkoliv se sledované renální cíle ve studiích s různými glifloziny lišily, a studie lze proto jen obtížně přímo srovnávat, podobně jako pro srdeční selhání zde platí, že všechny tři glifloziny vykazují u pacientů s diabetem v CVOT významnou nefroprotektivitu se snížením relativního rizika sledovaných renálních ukazatelů o 39–47%. Nová data týkající se pacientů s chronickým onemocněním ledvin, ať už s diabetem nebo bez něho, ukazují na významný přínos gliflozinů v oblasti prevence srdečního selhání a snížení mortality, naznačující průlomové změny v doporučeních a v klinické praxi. Byly již publikovány výsledky studií CREDENCE a DAPA‑CKD, aktuálně probíhá ještě velká studie s empagliflozinem – EMPA‑Kidney (25). Mechanismus nefroprotekce není zcela jasný, jako nejčastěji zmiňovaná hypotéza je obnovení tubuloglomerulární zpětné vazby díky vyšší natriuréze a následná konstrikce vas afferens, která vede ke snížení intraglomerulárního filtračního tlaku. Studie CREDENCE Do studie CREDENCE s canagliflozinem (26) bylo zařazeno 4 401 pacientů s diabetem 2. typu s již potvrzeným chronickým onemocněním ledvin, jejichž glomerulární filtrace se pohybovala v rozmezí 30 až 90ml/min/1,73m2 a zároveň u nich byla přítomna albuminurie v rozmezí 300 až 5 000 mg/g. Ve skupině pacientů léčených canagliflozinem se prokázalo snížení rizika kombinovaného renálního ukazatele o 30% (HR = 0,70; 95% CI 0,59–0,82; p = 0,00001). Z nefrologického hlediska se přitom v této studii jednalo o velmi rizikové pacienty s průměrnou hodnotou eGFR 56 ml/min/1,73 m2. 3bodový parametr MACE byl snížen o 20% a riziko hospitalizace pro srdeční selhání o 39 %. Nebyl pozorován žádný signál zvýšeného rizika amputací dolních končetin ani fraktur. Studie DAPA‑CKD Ve studii DAPA‑CKD s dapagliflozinem (27) bylo sledováno 4 304 účastníků s chronickým onemocněním ledvin s diabetem nebo bez diabetu. Primárním cílem byl ukazatel složený z trvalého poklesu eGFR o ≥ 50 %, konečného stadia onemocnění ledvin nebo smrti z renální nebo kardiovaskulární příčiny – při léčbě dapagliflozinem došlo k jeho snížení o 39%. Sekundárními cílovými body byl kompozitní renální cíl (primární cíl) bez kardiovaskulární mortality, zde byl pozorován pokles rizika o 44%, dále cíl složený z hospitalizace pro srdeční selhání a kardiovaskulární mortality – v tomto případě bylo riziko snížené o 39%, a pozorován byl i pokles celkové mortality o 31%. Nebyl pozorován žádný nový bezpečnostní signál a výsledky byly konzistentní bez ohledu na již známou přítomnost srdečního selhání (28). Dapagliflozin byl také již schválen k léčbě pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Promítnutí studií s glifloziny do klinických doporučení Protože je pro běžného klinika obtížné orientovat se ve velkém množství výsledků nových studií a individualizovat na jejich základě léčbu konkrétních pacientů, stoupl význam klinických doporučení, která mohou poskytnout zjednodušený návod k používání nových antidiabetik v praxi. Záhy po zveřejnění výsledků studie EMPA‑REG Outcome v roce 2015 proběhla aktualizace některých národních klinických doporučených postupů a následně došlo v roce 2018 k vydání nových globálních doporučení, které tvoří společný konsensus Americké diabetické asociace ADA a Evropské asociace pro studium
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=