HLAVNÍ TÉMA SGLT-2 inhibitory a jejich uplatnění v praxi – update 2022 | 99 / Vnitř Lék. 2022;68(2):96-103 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz vanými glifloziny. Zajímavé je, že DECLARE‑TIMI 58 zahrnula větší část pacientů, kteří byli v primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Celých 59 % pacientů mělo kumulaci více kardiovaskulárních rizikových faktorů, zatímco pouze 41% pacientů mělo prokázané aterosklerotické kardiovaskulární postižení. Podle očekávání se ve studii DECLARE‑TIMI 58 prokázala pro dapagliflozin non‑inferiorita z hlediska kardiovaskulární bezpečnosti v primárním složeném kardiovaskulárním cíli. DECLARE ‑TIMI 58 přidal další důkazy, že snížení rizika srdečního selhání je silně konzistentní napříč třídou inhibitorů SGLT2, protože byl splněn i druhý primární cíl – kombinované snížení rizika hospitalizací pro srdeční selhání nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin o 17 %. Snížení rizika v tomto kombinovaném parametru však bylo prakticky výhradně způsobeno významným poklesem hospitalizací pro srdeční selhání o 27 %, zatímco kardiovaskulární mortalita ve studii DECLARE‑TIMI 58 významně ovlivněna nebyla (podobně jako celková mortalita). Podle aktuálně platného SPC se vzhledem k omezeným zkušenostem nedoporučuje zahájit léčbu dapagliflozinem u pacientů s eGFR < 25ml/min/1,73m2. Studie z reálného světa – RWE (Real World Evidence) Randomizované placebem kontrolované kardiovaskulárně zaměřené studie doplňují analýzy dat z reálné klinické praxe, nejčastěji z různých národních registrů nebo databází velkých poskytovatelů zdravotnických služeb. Tyto studie poskytují tzv. důkazy z reálného světa – real world evidence – RWE. CVD‑REAL je studie typu RWE, která srovnávala míru hospitalizací pro srdeční selhání u pacientů s diabetem 2. typu, u kterých byla nově zahájena léčba glifloziny proti starší antidiabetické léčbě (16). Dále byly jako sekundární parametry sledovány celková mortalita a kompozit celkové mortality a srdečního selhání. Do studie CVD‑REAL byli zahrnuti pacienti jak se známými aterosklerotickými komplikacemi, tak pacienti bez komplikací. Data pro CVD‑REAL byla získána z registrů ze šesti různých zemí (USA, Velké Británie a severských zemí). Porovnány byly skupiny pacientů o velikosti přes 150 tisíc osob v každé větvi. Pacienti byli o něco mladší než v randomizovaných studiích (57 let vs. 63–64 let v CVOT), 53% pacientů bylo léčeno canagliflozinem, 37% dapagliflozinem a 10% empagliflozinem. Zastoupení gliflozinů se v různých zemích lišilo (v USA bylo léčeno canagliflozinem téměř 76% pacientů, v Evropě naopak 92% pacientů užívalo dapagliflozin). Všechny tři primární analýzy vyšly lépe pro SGLT2 inhibitory ve srovnání se staršími antidiabetiky: hospitalizace pro srdeční selhání byly sníženy o 39%, celková mortalita o 51% a složený cíl srdečního selhání nebo mortality o 46%. Podobný design studie byl použit i v související studii CVD‑REAL 2 – analýza byla rozšířena o další státy a výsledky byly velmi podobné jako v první studii CVD‑REAL (17). Tab. 2. Hlavní výsledky kardiovaskulárních studií s glifloziny EMPA-REG OUTCOME CANVAS Program DECLARE-TIMI 58 Placebo (N = 2 333) Empagliflozin (N = 4 687) Placebo (N = 4 347) Canagliflozin (N = 5 795) Placebo (N = 8 578) Dapagliflozin (N = 8 582) 3bodový složený kardiovaskulární cíl 3P-MACE (smrt z kardiovaskulárních příčin, nefatální IM nebo nefatální CMP) příhod/1000 pacientů/rok 43,9 37,4 31,5 26,9 24,2 22,6 HR (95% CI; p) 0,86 (0,74–0,99; p = 0,04) 0,86 (0,75–0,97; p = 0,02) 0,93 (0,84–1,03; p = 0,17) RRR (ARR) 14% (6,5 příhod/1000 pac-roků) 14% (4,6 příhod/1000 pac-roků) N/A Kardiovaskulární mortalita příhod/1000 pacientů/rok 20,2 12,4 12,8 11,6 7,1 7,0 HR (95% CI; p) 0,62 (0,49–0,77; p < 0,001) 0,87 (0,72–1,06) † 1,98 (0,82–1,17) † RRR (ARR) 38% (7,8 příhod/1000 pac-roků) N/A N/A Celková mortalita příhod/1000 pacientů/rok 28,6 19,4 19,5 17,3 16,4 15,1 HR (95% CI; p) 0,68 (0,57–0,82; p < 0,001) 0,87 (0,74–1,01; p = 0,24) 0,93 (0,82–1,04) † RRR (ARR) 32% (9,2 příhod/1000 pac-roků) N/A N/A Hospitalizace pro srdeční selhání příhod/1000 pacientů/rok 14,5 9,4 8,7 5,5 8,5 6,2 HR (95% CI; p) 0,65 (0,50–0,85; p = 0,002) 0,67 (0,52–0,87) † 0,73 (0,61–0,88) † RRR (ARR) 35% (5,1 příhod/1000 pac-roků) 33% (3,2 příhod/1000 pac-roků) 27% (2,3 příhod/1000 pac-roků) Renální složený cíl (pokles funkce*, ESRD nebo smrt z renálních příčin) příhod/1000 pacientů/rok 11,5 6,3 9,0 5,5 7,0 3,7 HR (95% CI; p) 0,54 (0,40–0,75; p < 0,001) † 0,60 (0,47–0,77) † 0,53 (0,43–0,66) † RRR (ARR) 46% (5,2 příhod/1000 pac-roků) 40% (3,5 příhod/1000 pac-roků) 47% (3,3 příhod/1000 pac-roků) Přímé srovnání studií nemusí být přesné kvůli odlišnostem v designu, populacích pacientů a metodice. RRR a ARR jsou uvedeny jen v případě statisticky významného rozdílu nebo nominálně významné redukci v případě exploratorní analýzy. *definováno jako: zdvojení sérového kreatininu doprovázené eGFR < 45 ml/min/1,73 m2 v EMPA-REG OUTCOME; ≤ 40% pokles eGFR v programu CANVAS; ≤ 40% pokles eGFR pod < 60 ml/min/1,73 m2 v DECLARE-TIMI 58 † exploratorní analýza, hodnota p je nominální nebo nedostupná 3P-MACE – 3-bodový kardiovaskulární složený cíl; ARR – redukce absolutního rizika; CI – interval spolehlivosti; HR – poměr rizik; IM – infarkt myokardu; pac-roků – pacient-roků; RRR – redukce relativního rizika
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=