Obr. 1. Farmakologická léčba hyperglykemie u pacientů s diabetem 2. typu Léčba první volby závisí na komorbiditách pacienta a dalších faktorech, např. finanční nákladnosti či dostupnosti dané léčby. Většinou zahrnuje léčbu metforminem a úpravu životního stylu ^ ASKVO/indikátory vysokého rizika, HF, CKD † Doporučeno nezávisle na HbA1c či užívání metforminu † K vyloučení setrvačnosti v léčbě přehodnocovat a upravovat léčbu pravidelně à 3–6 měsíců SGLT-2i s prokázaným KV benefitem v této populaci Při přetrvávajícím HbA1c nad cílovými hodnotami zvážit intenzifikaci dle komorbidit, dalších faktorů a možností SGLT-2i s prokázaným KV benefitem GLP-1 RA s prokázaným KV benefitem kombinace GLP-1 RA a SGLT-2i s prokázaným KV benefitem TZD1 buď/nebo Při HbA1c nad cílovými hodnotami CKD a albuminurie (≥200 mg/g kreatininu) GLP-1 RA s prokázaným KV benefitem SGLT-2i s prokázaným KV benefitem PREFERENČNĚ SGLT-2i s primárními důkazy zpomalení progrese CKD nebo SGLT-2i s důkazy zpomalení progrese CKD v KV studiích nebo GLP-1 RA s prokázaným renálním benefitem při intoleranci/ kontraindikaci SGLT-2i Pacienti s CKD (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2) bez albuminurie ke snížení KV rizika by měli užívat: Při HbA1c nad cílovými hodnotami kombinace GLP-1 RA a SGLT-2i CKD bez albumin- urie (eGFR <60 ml/ min/1,73 m2) buď/nebo Zvážit léky s dostatečnou ÚČINNOSTÍ v dosahování glykemických cílů Léčba s vyšší glykemickou účinností: GLP-1 RA, inzulin, kombinační léčba Zvážit komorbidity, další faktory související s pacientem a možnosti léčby: Žádné/nízké riziko hypoglykemie: DPP-4i, GLP-1 RA, SGLT-2i; TZD U DSU a bazálního inzulinu zvážit molekuly s nižším rizikem hypoglykemie2, 3 Preferenčně GLP-1 RA s dobrým účinkem na pokles tělesné hmotnosti nebo SGLT-2i Posílit terapii dle komorbidit, dalších faktorů souvisejících s pacientem a možností léčby Kombinace GLP-1 RA a SGLT-2i Při intoleranci GLP-1 RA zvážit hmotnostně neutrální DPP-4i Posílit terapii dle komorbidit, dalších faktorů souvisejících s pacientem a možností léčby vybrané inzuliny DSU TZD Posílit terapii dle komorbidit, dalších faktorů souvisejících s pacientem a možností léčby Při HbA1c nad cílovými hodnotami Při HbA1c nad cílovými hodnotami Při HbA1c nad cílovými hodnotami 1Nižší dávky mohou být lépe tolerovány, zároveň však s méně dobře prozkoumanými KV účinky 2Novější generace DSU mají nižší riziko hypoglykemie 3Riziko hypoglykemií: degludek/glargin U300 < glargin U100/detemir < NPH inzulin 4Zvážit specifika cen léků v jednotlivých zemích a regionech ^ Pacienti s nadváhou/obezitou by měli upravit životní styl tak, aby zhubli ≥5% tělesné hmotnosti a vykonávali ≥150 minut/týden fyzickou aktivitu střední až vyšší intenzity † Provést vždy, když se objeví nové klinické důvody, nezávisle na aktuální antidiabetické terapii ‡ Většina pacientů zařazených do studií již byla na začátku léčena metforminem Zkratky: ASKVO – aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění; DPP-4i – inhibitory DPP4 (gliptiny); DSU – deriváty sulfonylurey; eGFR – odhadovaná rychlost glomerulární filtrace; GLP-1 RA – agonisté receptoru glukagon-like peptidu 1; HF – srdeční selhání; CKD – chronické onemocnění ledvin; KV – kardiovaskulární; TZD – thiazolidindiony NENÍ HLAVNÍ TÉMA Co nového přinášejí ADA standardy péče o pacienty s diabetem z roku 2022? 86 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2022;68(2):85-88 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Pacient s CKD a albuminurií by měl být léčen přednostně SGLT-2 inhibitorem. Při intoleranci nebo nepřítomnosti albuminurie jsou možné obě skupiny antidiabetik či jejich kombinace. Pokud pacient nepatří do žádné zmíněné skupiny, můžeme vybírat antidiabetika dle dalších preferencí – s minimálním rizikem hypoglykemie (DPP-4 inhibitory, GLP-1 agonisty, SGLT-2 inhibitory, thiazolidindiony), s nejlepším vlivem na pokles tělesné hmotnosti (GLP-1 agonisty, SGLT-2 inhibitory) nebo cenově nejdostupnější (levné inzuliny, deriváty sulfonylurey, thiazolidindiony). Rozsáhlá část „Standardů“ se zabývá diabetickým onemocněním ledvin (CKD). Značně se rozvolnila omezení při podávání SGLT-2 inhibitorů v terénu těžší renální insuficience – nově lze tyto léky podávat až do stadia CKD 4, tedy do odhadované glomerulární filtrace ≥ 0,25 ml/s. V klinické praxi je doporučeno důsledně kontrolovat albuminurii, a pokud přesáhne ≥ 300 mg/d (albumin‑kreatininový kvocient v moči ≥ 30 g/mol kreatininu), je třeba ji pro zpomalení progrese CKD intervencí snížit alespoň o 30 %. Pokud pacient s chronickým onemocněním ledvin neodpovídá dostatečně na léčbu SGLT-2 inhibitorem, je možné nově indikovat finerenon, nesteroidního antagonistu mineralokortikoidních receptorů (4). V České republice však zatím není k dispozici. V léčbě nadváhy/obezity u pacientů s diabetem 2. typu je nově doporučen i silnější semaglutid 2,4 mg, který však zatím u nás není registrovaný. U pacientů léčených inzulinem však tato léčba má být dobře zvážena, neboť bylo při této kombinační terapii pozorováno vyšší riziko hypoglykemií. Pacienti s diabetem 2. typu léčení inzulinem a nedostatečnou kompenzací mají místo navyšování dávky bazálního inzulinu nebo přidání prandiálního inzulinu dostat do kombinace GLP-1 agonistu. Taková kombinační terapie je ve většině případů nejen účinnější než intenzifikovaný inzulinový režim, ale rovněž podstatně bezpečnější
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=