PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Měření cholesterolu a současná doporučení 56 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2022;68(1):54-57 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Analytické poznámky: koncentraci LDL‑Ch může laboratoř získat buď výpočtem (viz dále), nebo tzv. přímým měřením. Metoda pro přesné měření koncentrace LDL‑Ch je technicky, metodicky i časově velmi komplikovaná a pro běžné laboratoře nepoužitelná. V laboratorní praxi jsou proto používány metody, které umožňují rutinní měření na automatických analyzátorech i za cenu toho, že jde o metody méně spolehlivé a nestandardizované. Tyto metody mohou vykazovat (především v sérech pacientů s DLP) relativně velkou chybu danou tím, že změna ve složení lipoproteinů mění i vlastnosti LP a tím i jejich afinitu k reakci (10). Situaci navíc komplikuje i skutečnost, že výrobci různých analyzátorů používají ve svých systémech odlišné diagnostické systémy. Výpočet LDL‑Ch: pro výpočet je nutné měření T‑Ch, HDL‑Ch a Tg. Standardně je používána rovnice podle Friedewalda (11): LDL‑Ch = T‑Ch − (HDL‑Ch + triglyceridy/2,2). V této rovnici udává podíl Tg/2,2 koncentraci VLDL‑Ch. Výpočet je limitován hladinou Tg do 4,5 mmol/l. Přímé měření i výpočet koncentrace LDL‑Ch jsou považovány za rovnocenné. Oba přístupy bývají tím méně spolehlivé, čím vyšší jsou Tg. Výsledek nemusí být spolehlivý také při velmi nízkých koncentracích LDL‑Ch pod 1,3 mmol/l (3). Některé laboratoře již používají nový algoritmus výpočtu LDL‑Ch, ve kterém je koeficient 2,2 nahrazen maticí hodnot v závislosti na aktuální koncentraci Tg a non HDL‑Ch, a vypočtená hodnota je výrazně spolehlivější (10, 12). Interpretace výsledků měření LDL‑Ch: z výše uvedených důvodů má být pro monitorování LDL‑Ch v čase u jednoho pacienta měřena koncentrace LDL‑Ch stále ve stejné laboratoři k zajištění toho, že LDL‑Ch je měřen/vypočten stále stejným způsobem (3). Důvodem je snaha vyvarovat se situace, kdy je u sledovaného pacienta změna hodnoty LDL‑Ch na nálezovém listu způsobena použitím jiné metody stanovení LDL‑Ch v jiné laboratoři, aniž by se změnila koncentrace LDL‑Ch v krvi pacienta. Non HDL‑cholesterol Je to vypočtený parametr podle jednoduchého vzorce: non HDL‑Ch = T‑CH − HDL‑Ch. Jak již bylo uvedeno výše, non HDL‑Ch nahrazuje v nových tabulkách SCORE2 pro odhad rizika AS KV příhody celkový cholesterol (3). Důvodem této změny je to, že non HDL‑Ch může být lepším prediktorem rizika budoucí AS KV příhody než LDL ‑Ch. Zahrnuje v sobě totiž nejen riziko dané LDL‑Ch, ale současně i tzv. reziduální riziko, které je dáno přítomností lipoproteinů VLDL (přesněji řečeno cholesterolem, který je v nich obsažen) a který se podílí na rozvoji aterosklerotického plátu. Výpočet non HDL‑Ch by měly automaticky provádět (a uvádět na výsledkovém listu) všechny laboratoře, které změří u jednoho pacienta z jednoho vzorku krve současně T‑Ch a HDL‑Ch. Interpretace výsledku non HDL‑Ch: tento parametr může také nahradit LDL‑Ch jako cílový parametr pro posuzování účinnosti/cíle hypolipidemické terapie. Jsou pro něj stanoveny cílové hodnoty pro všechny kategorie rizika obdobně, jako jsou stanoveny cílové hodnoty pro LDL‑Ch (3) (Tab. 1). Non HDL‑Ch je vhodnější parametr jako cíl terapie u těch pacientů, u kterých jsou zvýšené triglyceridy (rozmezí 1,7–10,0 mmol/l), protože u těchto pacientů je v krvi významný podíl „aterogenního“ cholesterolu neseného ve VLDL (tedy VLDL‑Ch). Jedná se předevšímo pacienty s diabetes mellitus, s renální insuficiencí, obezitou, metabolickým syndromem (3). Pokud je u těchto pacientů dosažen cílový LDL‑Ch, ale zůstává zvýšený non HDL‑Ch, nemusí to stačit k dostatečnému snížení jejich rizika AS KVO a je žádoucí pokusit se dosáhnout i cílovou hodnotu non HDL‑Ch (další zintenzivnění terapie hypolipidemiky) k eliminaci tzv. „reziduálního rizika“. U pacientů se zvýšenými triglyceridy je non HDL‑Ch spolehlivějším parametrem než změřený/vypočtený LDL‑Ch (viz výše v části LDL‑CH a HDL‑Ch.) Další vypočtené indexy ze změřených krevních lipidů V současné době má klinické využití a oporu v odborných doporučeních (kromě výpočtu LDL‑Ch) pouze již výše uvedený non HDL‑Ch. Ostatní, dříve doporučené či používané výpočty, již nemají pro terapii pacientů s DLP a pro prevenci AS KVO žádný praktický význam. Příkladem obsolentních výpočtů je např. poměr LDL‑Ch/HDL‑Ch nebo tzv. Klimovův „aterogenní index“. Klinický význam nemá ani poměr TC/HDL‑Ch, který starší odborná doporučení (4) ještě uváděla v modifikovaných tabulkách SCORE namísto T‑Ch. Odběr krve na měření krevních lipidů U nového pacienta, dosud neléčeného pro DLP, nemají být učiněny jakékoliv závěry z jediného vyšetření krevních lipidů a vyšetření má být vždy zopakováno. Důvodem je snaha o omezení vlivu biologické a analytické variability, která by vedla k chybné diagnostické a terapeutické rozvaze. Vyšetření musejí být provedena ve stejné laboratoři a pacient by měl v této době dodržovat svůj běžný životní styl. Lékař by měl pracovat Tab. 2. Kritické hodnoty LDL-cholesterolu (mmol/l) svědčící pro diagnózu familiární hypercholesterolemie (2) věk [roky] obecná populace „100%“ pravděpodobnost < 20 5,2 > 6,2 20–29 5,7 > 6,7 30–39 6,2 > 7,2 > 40 6,7 > 7,8 Tab. 1. Cílové hodnoty LDL-cholesterolu a non HDL-cholesterolu pro jednotlivé kategorie rizika aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění (1) Nízké riziko Střední riziko Vysoké riziko Velmi vysoké riziko LDL-CH (mmol/l) < 3,0 < 2,6 < 1,8* < 1,4* Non HDL-CH (mmol/l) < 3,8 < 3,4 < 2,6 < 2,2 Legenda: *Současně je požadováno snížení alespoň o 50 % z výchozí hodnoty před léčbou. Pro pacienty, kteří prodělali v posledních 2 letech (i přes optimální farmakoterapii maximální tolerovanou dávkou statinu a ezetimibem) recidivující aterosklerotickou kardiovaskulární příhodu, je cílový LDL-cholesterol pod 1,0 mmol/l a non HDL-cholesterol pod 1,8 mmol/l
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=