E28 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2022;68(1):E27-E32 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz DOBRÁ RADA Vyšetření renální funkce v praxi kem pacienta. Z ročenky Česke nefrologické společnosti víme, kolik je v České republice pacientů s konečným selháním ledvin léčených RRT. Počet pacientů s renální insuficiencí není přesně znám, ale můžeme jej odhadnout ze statistik podobně vyspělých zemí. Snížená renální funkce má celosvětově za následek čtyři procenta všech úmrtí, z toho polovina pacientů umírá na kardiovaskulární onemocnění. V USA v roce 2010 mělo CKD 10,4 procent mužů a 11,4 procent žen. Čísla jsou srovnatelná s prevalencí diabetu, která je v USA 10,6 % (4, 5). CKD se dělí do pěti stadií G1-G5 podle renální funkce a podle přítomnosti albuminurie do stadií A1-A3. Kategorizace dle renální funkce a albuminurie je uvedena v tabulkách č. 3 a 4. Hlavním cílem péče o pacienty s chronickým onemocněním ledvin je maximální renoprotekce a zpomalení progrese onemocnění do konečného stadia selhání ledvin. Mezi rizikové faktory zhoršení renální funkce patří proteinurie, nedostatečně kontrolovaná hypertenze a ostatní faktory uvedené v tabulce č. 2. Senioři s mírnou renální insuficiencí bez proteinurie a s dobře kompenzovaným krevním tlakem mají obdobné mortalitní riziko jako lidé s normální renální funkcí. Nefrologická péče o pacienty s CKD se zaměřuje na maximální ovlivnění všech rizikových faktorů. Hlavním cílem je snížení proteinurie, léčba hypertenze, kontrola diabetu, léčba hypercholesterolemie. Nelze opomenout ani režimová a dietní opatření, nutný je zákaz kouření (6). Lékem první volby léčby hypertenze jsou ACEI nebo sartany pro svůj renoprotektivní efekt (7). Novými léky snižujícími riziko progrese renálního onemocnění jsou glifloziny. Studie DAPA CKD prokázala snížení kardiovaskulárního a renální rizika i u pacientů s CKD bez diabetu (8). Léčba glifloziny není u nediabetiků v současné době hrazena pojišťovnami. Léčba nahrazující funkci ledvin Při progresi renální insuficience by měl být pacient postupně připraven k léčbě nahrazující funkci ledvin. Pacient, který je schopen podstoupit transplantaci ledvin, by měl být v optimálním případě transplantován ještě před zahájením dialyzační léčby preemptivně a měla by být zvážena možnost příbuzenské transplantace (2). Preemptivní zařazení do čekací listiny nebo příbuzenská transplantace se uskuteční při poklesu glomerulární filtrace pod 0,17 ml/s (9). Léčbou první volby pro pacienty čekající na transplantaci ledviny od zemřelého dárce je peritoneální dialýza. Výhodou tohoto postupu je, že při peritoneální dialýze není třeba zakládat trvalý cévní přístup a je delší dobu zachována reziduální diuréza. Peritoneální katétr se zakládá asi 3 týdny před zahájením dialyzační léčby. Peritoneální dialýzu lze zahájit v případě potřeby i bezprostředně po zavedení peritoneálního katétru (10). Nemocní, kteří nejsou indikováni k transplantaci ledvin, mají možnost volby mezi peritoneální dialýzou, hemodialýzou ve středisku, domácí hemodialýzou a konzervativní léčbou (11). Volba léčby má být individuální, tak aby vyhovovala pacientovi jak z medicínského hlediska, tak také ze sociálního hlediska. Pacient, který se rozhodne pro hemodialýzu, musí mít vytvořený cévní přístup (arteriovenózní spojku nebo permanentní centrální žilní katétr). Zahájení dialyzační léčby s nativní arteriovenózní spojkou je spojeno s nejnižším rizikem infekčních komplikací, větší riziko komplikací je v případě arteriovenózní spojky s umělou protézou (12). Nejhorší prognózu mají pacienti zahajující dialyzační léčbu s dočasnou centrální žilní kanylou (13). Arteriovenózní spojka se zakládá minimálně 2 měsíce před zahájením dialyzační léčby. Včasné a pravidelné nefrologické sledování umožní zahájit léčbu nahrazující funkci ledvin v době, kdy pacient nemá žádné uremické příznaky. Transplantace ledvin ještě před zahájením dialyzační léčby – preemptivní transplantace od příbuzného dárce je indikována, jak bylo uvedeno, až při poklesu renální funkce pod 0,17 ml/s. V této době nemá ještě pacient žádné uremické obtíže. Při stejné glomerulární filtraci (pod 0,17 ml/s) zařazujeme pacienta do čekací listiny od zemřelého dárce (9). Rozhodování, kdy zahájit dialyzační léčbu, není jednoduché. Hodnoty kreatininu a močoviny jsou jen pomocnými parametry. Zahájení dialyzační léčby je nutné při přítomnosti uremických příznaků, jako je nechutenství, únava, nauzea, další indikací je nedostatečně kompenzovaná metabolická acidóza a hyperhydratace nezvládnutelná diuretiky. Pokud je pacient bez obtíží, kardiopulmonálně a metabolicky je kompenzován, zahájení dialyzační léčby je indikováno až při poklesu glomerulární filtrace pod 0,1 ml/s (2). K 31. 12. 2020 bylo v České republice léčeno hemodialýzou celkem 5808 pacientů, peritoneální dialýzou bylo léčeno 295 pacientů. V roce 2020 bylo transplantováno 443 pacientů, příbuzenská transplantace byla provedena u 28 pacientů. Nově bylo do dialyzačního programu zařazeno 2077 pacientů, z toho pouze 961 bylo odesláno z nefrologické ambulance. Alarmující je, že více než polovina pacientů (1116) přichází Tab. 1. CKD – definice a známky poškození ledvin Doba trvání > 3 měsíce Kritéria GF <1 ml/s nebo Známky poškození ledvin Proteinurie, erytrocyturie Patologie močového sedimentu Histologické změny (biopsie) Poruchy elektrolytů Abnormality struktury – polycystóza, podkovovitá ledvina Transplantace ledvin GF – glomerulární filtrace Tab 2. Příčiny selhání ledvin a rizikové faktory progrese CKD Příčiny CKD Rizikové faktory progrese CKD Hypertenze Dekompenzovaná hypertenze Diabetes Erytrocyturie, sterilní leukocyturie Autoimunitní onemocnění, glomerulonefritidy Proteinurie Infekce močových cest Urolithiáza recidivující Urologické onemocnění Minerálové změny v séru Toxická medikace Genetické onemocnění Genetické onemocnění Strukturální změny Intersticiální nefritida Rychlá progrese CKD Tab. 3. Kategorie CKD dle hodnoty GF Kategorie GF ml/s 1,73 m2 G1 Normální, nebo vysoká ≥ 1,5 G2 Mírně snížená 1–1,49 G3a Mírně až středně snížená 0,75–0,99 G3b Středně až těžce snížená 0,5–0,74 G4 Těžce snížená 0,25–0,49 G5 Selhání ledvin < 0,25
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=