Vnitřní lékařství 8/2020

HLAVNÍ TÉMA Fyzická aktivita v léčbě obezity v praxi 486 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(8): 483–488  /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Typ Často podceňovaná vlastnost, která bývá v doporučeních pomocí CTRL‑C a CTRL‑V přenášena pro všechny stejně, vede k tomu, že obézní pacienti shledají „odborná“ doporučení po právu nereálná. Jízda na kole u pacienta 150 kg a více, aerobní zdatnost na úrovní 60–70 % TF/SF Max při užívání léků ovlivňujících srdeční frekvenci, chůze nordic walking při artróze nosných kloubů vyšších stupňů jsou obvyklé chyby, které lze nejčastěji nalézt v doporučování fyzické aktivity. Před započetím preskripce fyzické aktivity u obézních je také vždy třeba zvážit potřebu zátěžového testu k minimalizování rizik, což ale většinou v praxi není nezbytné. Potřeba testu, očekávaný efekt, výběr typu fyzické aktivity u pacientů stratifikovaných podle BMI a přítomnosti přidružených onemocnění v závislosti na věku jsou shrnuty v tabulkách 4 a 5. Fyzická aktivita je nedílnou součástí komplexní léčby, i proto v tabulkách 4 a 5 jsou uvedeny další metody, jako farmakoterapie nebo bariatrie, protože nemá smysl dlouho odkládat dnes efektivní farmakoterapii či bariatrické výkony. Specifika preskripce fyzické aktivity u obézních s vyšším stupněm obezity Aktivita a artróza Zvýšená mechanická zátěž u obézních na nosné klouby i osový skelet vede k jejich chronickému přetěžování a prohlubování dege‑ nerativních změn kloubního aparátu. S artrózou spojená bolestivost může být významnou limitací při plnění doporučení k fyzické aktivitě. Pacienti se ocitají v bludném kruhu symptomů a bolesti a omezením pohybu, ale na druhou stranu omezení pohybu v kloubu zhoršuje dlouhodobě jeho hybnost. Je prokázáno, že u obézních pacientů s artrózou kolenních kloubů vede již redukce 10 % hmotnosti v průběhu 6 měsíců, tedy rychlejší než je doporučované u běžné populace, k úlevě od bolesti, zlepšení rozsahu pohybu i chůze. Redukční režim však nemůže být omezen pouze na dietní intervenci, ale měl by být veden zejména za účelem zvyšování fyzické zdatnosti a svalové síly. Dosažený úbytek hmotnosti pak mnohem lépe motivuje pacienty k dlouhodobějšímu udržení reži‑ mu a pokračování ve fyzické aktivitě (11). I přes pokročilé degenerativní změny, resp. právě kvůli nim je tedy potřeba pečlivě volit optimální intenzitu, ale především typ zátěže. Obecně platí, že při volbě typu zátěže pacienti profitují jak z tzv. kar‑ diotréninku – tedy aerobní zátěže, tak z odporových cvičení, jejichž cílem je udržení či navýšení aktivní svalové hmoty. Artróza nosných kloubů v důsledku obezity bývá často spojena i s decentrací kloubů, přetíže‑ ním vazivově‑svalového aparátu a svalovou dysbalancí. Při nesprávně zvoleném typu zátěže mohou tyto chybně nastavené posturální a fy‑ zické stereotypy dále progredovat a vyústit naopak v časnější potřebu chirurgické intervence. Více než u jiných onemocnění je potřeba zařadit do tréninkové jednotky i následné protažení s cílem korigovat svalové dysbalance způsobené nerovnoměrným zatížením v důsledku rozložení tělesných kompartmentů. Naopak pokud se podaří nastavit zátěž ade‑ kvátně, je prokázáno, že kromě úlevy od bolesti dochází i ke zlepšení popisované ztuhlosti a stability kloubů, jež v konečném důsledku do‑ Tab. 4.  Postupy léčby obezity jejich efektivita u osob do 65 let BMI (kg/m 2 ) Přidružené nem (DM, HTN, ICHS…) Léčba Význam Zátěžový test Specifika do 35 PN+ Dieta +++ Běžná redukční Pohyb +++ ANO AE/O dle testu Farmakoterapie +++ Bariatrie +/- SG/PL/B PN - Dieta ++ Běžná redukční Pohyb +++ NE AE/O Farmakoterapie ++ Bariatrie - nad 35 a do 40 PN+ Dieta +++ Běžná redukční Pohyb +++ ANO AE/ dle testu Farmakoterapie +++ Bariatrie ++ SG/BY/PL/B PN - Dieta +++ Běžná redukční Pohyb +++ NE AE/O Farmakoterapie +++ Bariatrie +/- SG/PL/B nad 40 PN+ Dieta +++ RED + VLCD Pohyb ++ ANO AE/O–TYP Farmakoterapie +++ Bariatrie +++ SG/BY/BPD/PL/B PN- Dieta +++ RED + VLCD Pohyb +++ NE O/AE – TYP Farmakoterapie +++ Bariatrie ++ SG/BY/PL/B AE – aerobní cvičení, BY – gastrický bypass, DM – diabetes mellitus, HTN – hypertenze, O – odporový trénink, PL – plikace žaludku, PN – přidružená onemocnění, RED – redukční dieta, SG – sleeve gastrectomie, VLCD – very low callory diet