Vnitřní lékařství 8/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Heparínom indukovaná trombocytopénia a aktuálne možnosti liečby – prehľad literatúry | E45  / Vnitř Lék 2020; 66(8): e39–e46 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Diferenciálna diagnostika trombocytopénie Nepravá trombocytopénia Pseudotrombocytopénia–agregácia trombocytov invitrovovzorke krvi odobratej doEDTA. Je spôsobená väzbouprirodzenej protilátky (aglutinínu) na epitop integrínuGPIIb/IIIa, exponovaného v prítomnosti EDTA, ktorá z in‑ tegrínu odstraňuje íony vápnika. Protilátka sa na druhej strane nešpecificky viažena FcRγII receptor trombocytov. V tomtoprípade jepotrebné zopakovať odber krvi do iného antikoagulačného roztoku, napr. citrátu (66). Hemodilúcia – zvýšenie objemu plazmy pri normálnom objeme cirkulujúcich trombocytov (napr. pri hyperhydratácii, hyperproteinémii, retencii tekutín a pod.). Vzniká aj po veľkom krvácaní s masívnou náhra‑ dou objemu krvnými derivátmi neobsahujúcimi trombocyty (trauma, operácia). Naopak, hemokoncentrácia pri dehydratácii, hypoproteinémii a pri forsírovanej diurézemôže prítomnú trombocytopéniumaskovať (66). Výrazná splenomegália – niektoré trombocytopénie pri spleno‑ megálii sú vlastne tiež nepravými (zvýšený lienálny pool trombocytov a hemodilúcia) (66). Mikroangiopatické hemolytické anémie Inou skupinou ochorení, kde sa môže vyskytovať trombocytopénia pri súčasne fyziologických hodnotách ostatných parametrov hemogra‑ mu, sú mikroangiopatické hemolytické anémie (TTP a HUS). Typickým nálezom je prítomnosť schistocytov v nátere periférnej krvi (66). Vrodená trombocytopénia V prípade izolovanej trombocytopénie pri normálnych ostatných pa‑ rametroch hemogramu je nutné vylúčiť aj vrodenú trombocytopéniu (66). Sekundárna trombocytopénia Ochorenia krvotvorného systému – aplastická anémia, deficitné anémie (vitamín B12, kyselina listová, železo), dyserytropoetické anémie, myelodysplastický syndróm (MDS), hemolytické anémie, leukémie, myeloproliferatívne ochorenia, lymfómy a myelómy, in‑ filtrácia kostnej drene nádorovým procesom (66). Poškodenie fyzikálne, chemické, radiačné (66). Ochorenia sleziny – kongestívne, infekčné, neoplázie (66). Rôzne príčiny Diseminovaná intravaskulárna koagulácia (DIK), urémia, aloimuni‑ zácia, alergia a iné. V tab. 5 sa nachádza prehľadné rozdelenie trombocytopénií z hľa‑ diska etiopatogenézy (66). Záver HIT je zriedkavou, ale závažnou komplikáciou liečby heparínom. Z dôvodu vysokej morbidity a mortality je dôležite na túto komplikáciu myslieť. Trombocytopénia môže teda predstavovať včasné varovanie, ktoré si vyžaduje ďalšie sledovanie od lekára. Zvýšená obozretnosť môže diagnózu potvrdiť už v skorej fáze. Následne začatá alternatívna antikoagulačná terapia vedie k zníženiu morbidity a mortality na toto ochorenie (67–69). Táto práca bola podporená grantami VEGA 1/0187/17 a APVV-17-0054. LITERATÚRA 1. Fathi M. Heparin‑induced thrombocytopenia (HIT): Identification and treatment path‑ ways. Glob Cardiol Sci Pract 2018; 2: 1–13. 2. Arnold DM, Kelton JG. Heparin induced thrombocytopenia: an iceberg rising. Mayo Clin Proc 2005; 80: 988–990. 3. WarkentinTE, Sheppard J‑AI, Heels‑Ansdell D, et al. Heparin‑induced thrombocytope‑ nia in medical surgical critical illness. Chest 2013; 144: 848–858. 4. Kanaan AO, Al‑Homsi AS. Heparin‑induced thrombocytopenia: Pathophysiology, dia‑ gnosis, and review of pharmacotherapy. J Pharm Pract 2009; 22: 149–157. 5. Greinacher A, Levy JH. HIT happens: diagnosing and evaluating the patient with heparin­ ‑induced thrombocytopenia. Anesth Analg 2008; 107: 356–358. 6. Salter BS, Weiner MM, Trinh MA, et al. Heparin‑Induced Thrombocytopenia: A Compre‑ hensive Clinical Review. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 2519–2532. 7. Battistelli S, Genovese A, Gori T. Heparin‑induced thrombocytopenia in surgical pati‑ ents. Am J Surg 2010; 199: 43–51. 8. Lovecchio F. Heparin‑induced thrombocytopenia. Clin Toxicol (Phila) 2014; 52: 579–583. 9. Sachais BS, Rux AH, Cines DB, et al. Rational design and characterization of platelet factor 4 antagonists for the study of heparin‑induced thrombocytopenia. Blood 2012; 119: 5955–5962. 10. Szokol JW. Heparin‑induced thrombocytopenia. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2010; 14: 73–74. 11. Walenga JM, Jeske WP, Messmore HL. Mechanisms of venous and arterial throm‑ bosis in heparin‑induced thrombocytopenia. J Thromb Thrombolysis 2000; 10: (Suppl. 1):13–20. 12. Cuker A, Cines DB. How I treat heparin‑induced thrombocytopenia. Blood 2012; 119: 2209–2218. 13. Crespo EM, Oliveira GBF, Honeycutt EF, et al. for the CATCH Registry Investigators. Eva‑ luation and management of thrombocytopenia and suspected heparin‑induced throm‑ bocytopenia in hospitalized patients: the Complications After Thrombocytopenia Cau‑ sed by Heparin (CATCH) registry. Am Heart J 2009; 157: 651–657. 14. Kato S, Takahashi K, Ayabe K, et al. Heparin‑induced thrombocytopenia: analysis of risk factors in medical inpatients. Br J Haematol 2011; 154: 373–377. 15. Martel N, Lee J, Wells PS. Risk for heparin‑induced thrombocytopenia with unfractiona‑ ted and low‑molecular‑weight heparin thromboprophylaxis: a meta‑analysis. Blood 2005; 106: 2710–2715. 16. Arepally GM, Ortel TL. Heparin‑induced thrombocytopenia. Annu RevMed 2010; 61: 77–90. 17. Visentin GP, Malik M, Cyganiak KA, et al. Patients treated with unfractionated heparin during open heart surgery are at high risk to form antibodies reactive with heparin: pla‑ telet factor 4 complexes. J Lab Clin Med 1996; 128: 376–383. 19. Prandoni P, Siragusa S, Girolami B, et al. for the BELZONI Investigators Group. The incidence of heparin‑induced thrombocytopenia in medical patients treated with low­ ‑molecular‑weight heparin: a prospective cohort study. Blood 2005; 106: 3049–3054. 20. Warkentin TE. Fondaparinux: does it cause HIT? Can it treat HIT? Expert Rev Hema‑ tol 2010; 3: 567–581. 21. Francis JL, Palmer GJ III, Moroose R, et al. Comparison of bovine and porcine hepa‑ rin in heparin antibody formation after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2003; 75: 17–22. 22. Selleng K, Warkentin TE, Greinacher A. Heparin‑induced thrombocytopenia in inten‑ sive care patients. Crit Care Med 2007; 35: 1165–1176. 23. Warkentin TE. Heparin‑induced thrombocytopenia in critically ill patients. Crit Care Clin 2011; 27: 805–823. 24. Warkentin TE, Sheppard JA, Horsewood P, et al. Impact of the patient population on the risk for heparin‑induced thrombocytopenia. Blood 2000; 96: 1703–1708. 25. Warkentin TE, Sheppard JAI, Sigouin CS, et al. Gender imbalance and risk factor inte‑ ractions in heparin‑induced thrombocytopenia. Blood 2006; 108: 2937–2941. 26. Arepally GM. Heparin‑induced thrombocytopenia. Blood. 2017; 129: 2864–2872. 27. Amiral J, Peynaud‑Debayle E, Wolf M, et al. Generation of antibodies to heparin‑PF4 complexes without thrombocytopenia in patients treated with unfractionated or low­ ‑molecular‑weight heparin. Am J Hematol 1996; 52: 90–95. 28. Warkentin TE, Sheppard JA, Horsewood P, et al. Impact of the patient population on the risk for heparin‑induced thrombocytopenia. Blood 2000; 96: 1703–1708. 29. Warkentin TE, Kelton JG. Temporal aspects of heparin‑induced thrombocytopenia. N Engl J Med 2001; 344: 1286–1292.