Vnitřní lékařství 6/2020

KAZUISTIKA Nozokomiální methemoglobinemie | E49  / Vnitř Lék 2020; 66(6): e46–e52 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz elevace LDH, trombocytopenie, oligurie). V případě popisovaném danou kazuistikou však pacient přežil. Ke zlepšování stavu došlo až po nasazení výměnné plazmaferézy (methemoglobin pozvolna klesal, bylo nutno opakování plazmaferézy v 6 následujících dnech). Plazmaferéza přerušila „začarovaný kruh“ mezi methemoglobinem-indukovanou hemolýzou, endoteliální dysfunkcí a další hemolýzou. Volný hemoglo- bin vyvazuje oxid dusný z endotelu, následuje vazoparalýza, zvýšená agregace trombocytů (3). Methemoglobinemie Hemoglobin je metaloprotein vyskytující se v červených krvinkách v průměrném množství 28–32 pg na jeden erytrocyt. Jeho hlavním úkolem je transport kyslíku z plic do tkání. Pro plnění transportní funkce je nezbytné, aby železo v hemu bylo dvojmocné (Fe 2+ ). Pouze dvojmocné železo může vázat a následně uvolňovat kyslík dle ak- tuálního pO 2 . V důsledku neustálého působení oxidačních činidel dochází v těle k permanentní přeměně Fe 2+ na Fe 3+ (a tím k vzniku methemoglobinu). Hladina methemoglobinu je však v důsledku re- dukční kapacity organismu neustále udržována velmi nízká (do 1–3%). Pokud hladina methemoglobinu překročí 1%, je stav označován jako methemoglobinemie. U člověka je hemové železo chráněno před oxidací NADH- methemoglobinreduktázou (někdy označovanou jako cytochrom b5 reduktáza) a NADPH-methemoglobinreduktázou. Pro jejich správnou činnost jsou nezbytné kofaktory NAHD a NADPH, na jejichž produkci se podílí enzymy pyruvátkináza a G6PD (Obr. 4). I jejich deficit se tedy může projevit methemoglobinemií. Methemoglobinemie vzniká, pokud jsou enzymy deficitní či defektní (vrozená methemoglobinemie) nebo pokud je jejich redukční kapacita překročena v důsledku působení toxinu (získaná methemoglobinemie). Hereditární methemoglobinemie Hereditární methemoglobinemie (recesive congenital methe- moglobinemia – RCM) je vzácné autozomálně recesivně dědičné onemocnění způsobené deficitním enzymem NADH cytochrome b5 reduktázou. Jeho prevalence v běžné populaci je velmi nízká, nicméně přesná data nejsou dostupná. Jsou známé uzavřené populace, kde v důsledku příbuzenského křížení je prevalence vyšší. Příklademmohou být Yakutové ze Sibiře, Athabaskové a indiáni z kmene Navajo. RCM se vyskytuje v minimálně 4 typech, které se odlišují klinickými projevy a genetickým pokladem. Typ I je podmíněn mutací v genu CYB5R3, a kromě typického zbarvení kůže, které je patrné již od naro- zení, nemá závažnější klinické projevy. U některých pacientů se mohou objevovat bolesti hlavy, únava a námahová dušnost. Typ II je asociován s mutací v Cb5R genu, projevuje se typickým kožním koloritem a zá- važnými neurologickými poruchami (mikrocefalie, mentální retardace, růstová retardace, strabismus). Typ III má stejný genetický defekt jako typ II, ale chybí neurologické projevy. Typ IV je velmi vzácný, projevuje se pouze kožními projevy. Další příčinou vrozené methemoglobinemie je výskyt abnormální- ho hemoglobinu, nejčastěji jde o hemoglobin M, v jehož molekule byl tyrosin zaměněn za histidin, což snižuje redukci železitého na železnatý iont. V těchto případech je dědičnost autozomálně dominantní. Cyanóza je přítomná brzy po porodu. Získaná methemoglobinemie Získaná methemoglobinemie vzniká v důsledku přetížení redukční kapacity výše uváděných enzymů. Příčinou mohou být některé léky (Tab. 1) či toxiny. Z toxinů se jedná nejčastěji o dusitany (či dusičnany – ty jsou ve střevě redukovány působením bakterií na dusitany) pocházející z hnojiv, chemických postřiků a odpadních vod, či anilinová barviva. K methemoglobinemii jsou nejnáchylnější děti do 6 měsíců v důsledku snížené jaterní syntézy methemoglobin-reduktázy (5). K prevenci nad- měrné expozici dusitany a dusičnany jsou v ČR nastaveny přísné limity pro pitnou vodu (dusitany 0,5mg/l a dusičnany 50mg/l). Lokální anestetika jako příčina methemoglobinemie V literatuře jsou opakovaně popsány kazuistiky a série případů závaž- nýchmethemoglobinemií po aplikaci lokálních/topických anestetik (LA). Velké soubory ukazují incidenci methemoglobinemie 0,035–0,15% paci- entů podstupujících zákrok s lokální anestezií (6, 7). Z dostupné literatury jednoznačně plyne, že rizikomethemoglobinemie se mezi jednotlivými preparáty liší. Nejvyšší riziko je spojeno s esterovým LA benzokainem. Námi použité LAMesocain (trimecain) patří domodernější skupiny ami- dových lokálních anestetik, kterámají výskyt NÚ nižší. Nicméně i amidové LA prilokain a v menší míře i subkutánně podávaný trimecainu chemicky velmi podobný lidokainu jsou s methemoglobinemií spojovány (8, 9). Data pro trimecain nejsou ve světové literatuře k dispozici. Rizikovými faktory rozvoje methemoglobinemie jsou hospitalizace v době výkonu a systémová infekce, které obě zvyšují riziko methe- moglobinemie až 10krát (6, 8), anémie zvyšují riziko 1,9krát (6). Sepse výrazně zvyšuje uvolňování oxidu dusného. NO vede k produkci methe- Schéma 1.  Patofyziologické cesty redukce methemoglobinu. Upraveno dle (4) NADP* NADH NAD NADPH NADPH MetHb Redutase Cytochrome B5/ Cytochrome B5-redutase Methylene leucoblue vedlejší cesta Methylene blue reduktant MetHb HHb oxidant 2. 1. hlavní cesta Pentózofosfát cyklus G6PD