Vnitřní lékařství 5/2020

KAZUISTIKA Náhodne zistený feochromocytóm u 33-ročného pacienta s Lynchovým syndrómom | E39  / Vnitř Lék 2020; 66(2): e38–e42 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz tológ je často ich prvým diagnostikom v prípade úmrtia na niektorú z internistických emergencií. Maximálny záchyt ochorenia je medzi 40.–50. rokom života. V literatúre sú opísané aj prípady výskytu týchto nádorov u mladších pacientov, u ktorých sa väčšinou dokázala gene‑ ticky podmienená forma (1, 2). Väčšina FEO je sporadických. Vďaka pokrokom v molekulárnej genetike sa vie, že až 35% FEO je podmiených geneticky. Približne 10 % vzniká v rámci známych genetických syndrómov. Syndrómmno- hopočetnej endokrinnej neoplázie typu 2 (MEN 2) je spôsobený mutáciou (patogénnym variantom) RET protoonkogénu. Obojstranný feochromocytóm postihuje 50% nositeľov mutovaného génu, vzniká približne 10 rokov po diagnostikovaní medulárneho karcinómu štít‑ nej žľazy, ktorý je u 98% nositeľov v poradí prvou neopláziou. Von Hippelov – Lindauov syndróm je asociovaný s patogénnym varian‑ tom VHL génu. VHL proteín reguluje hypoxiou indikovateľný faktor 2α (HIF 2α) a rôzne bunkové procesy, včítane angiogenézy. Pri VHL synd‑ róme 1 typu vznikajú mnohopočetné benígne a malígne nádory retiny, CNS, obličiek, endokrinného pankreasu, avšak bez FEO. Pacienti s VHL syndrómom typu 2 majú vždy FEO, najčastejšie v kombinácii s ďalšími nádormi. Neurofibromatóza typu 1 (NF 1) má bohatú a variabilnú manifestáciu ktorá zahrňuje FEO v spojení s nádormi pošiev periférnych nervov, medulárnym karcinómom štítnej žľazy, karcinoidom, tumormi prištítnych teliesok a chronickou myeloidnou leukémiou. Carneyova triáda (komplex) je tumorózny syndróm postihujúci aspoň 5 orgánov. Vyskytujú sa GIST žalúdka, pľúcne chordómy, paragangliómy, adre‑ nálne adenómy, feochromocytómy a leiomyómy pažeráka. Etiológia Carneyovho komplexu nie je známa, zatiaľ sa neodhalil kandidátsky gén. Carneyov– Stratakisov syndróm je autozomálne dominantné dedičné ochorenie zahrňujúce FEO, gastrointestinálne stromálne nádory (GIST) žalúdka a pľúcne chordómy. Je spôsobený mutáciou SDH génov kódujúcich podjednotky sukcinátdehydrogenázového komplexu (4, 5). SDH komplex je proteín, ktorý sa podieľa na elektrónovom trans‑ porte v Krebsovom cykle a v mitochondriálnom dýchacom reťazci. Enzým sa skladá zo 4 podjednotiek (SDHA, SDHB, SDHC a SDHD), ktoré katalyzujú oxidáciu sukcinátu na fumarát. SDHx gény majú aj úlohu tumoróznych supresorov (5, 6). Najvýznamnejšie sú patogénne varianty SDHB génu asociované s familiárnymi paragangliómami brušnej dutiny, malej panvy a hrudníka. Menej často sú spojené s feochromocytómom a paragangliómom pa‑ rasympatiku. Nádory majú agresívny klinický priebeh. Riziko malignity u nositeľov patogénneho variantu je veľké. U 20% nositeľov patogén‑ nych variantov sa počas sledovania vyvinul malígny paraganglióm alebo feochromocytóm a u viac ako 50% pacientov s malígnym para‑ gangliómom sa potvrdil patogénny variant SDHB génu (6, 7). Okrem nádorov chromafinného tkaniva sú patogénne varianty SDHB génov asociované aj s karcinómami obličiek, papilárnym karcinómom štítnej žľazy, neuroblastómom a GISTy, Carneyovým komplexom a Carneyov – Stratakisov syndrómom (7, 8). Symptómy a objektívne príznaky FEO sú spôsobené účinkom vysokých koncentrácií cirkulujúcich katecholamínov. Najdôležitejším príznakom je sekundárna artériová hypertenzia, v polovici prípadov tr‑ valá, v tretine paroxyzmálna. Zvyšok pacientov má normotenziu. Typická labilita krvného tlaku je spôsobená charakterom sekrécie (kontinuálna, paroxyzmálna), konkrétnym typom secernovaného hormónu, prípadne sekréciou ďalších vazoaktívnych látok. Noradrenalín secernujúce tumory spôsobujú trvalú hypertenziu, kým tumory produkujúce adrenalín s kosekréciou noradrenalínu spôsobujú paroxyzmálnu hypertenziu. FEO produkujúce iba adrenalín sa môžu prejavovať naopak hypotenziou, alebo ortostatickými kolapsami na pozadí hypertenzie (1, 2, 9). Výskyt nádorov hrubého čreva a konečníka (kolorekta) celosvetovo narastá a v krajinách strednej Európy predstavuje jednu z najčastejších malignít. Kolorektálne karcinómy sa vyskytujú v dvoch formách: spora‑ dické a dedične podmienené, pričom väčšinu tvoria sporadické formy. Asi 5 – 10 % zo všetkých prípadov nádorov hrubého čreva a konečníka patrí k dedičným typom nádorov (10). Lynchov syndróm (LS), známy aj ako hereditárny nepolypózny karcinóm kolorekta (HNPCC), predstavuje približne 3 % zo všetkých kolorektálnych karcinómov a je najčastejším zo syndrómov s dedičnou predispozíciou ku kolorektálnemu karcinómu (11). Klinická diagnóza syndrómu sa stanovuje na základe interpretácie výsledkov molekulárno genetických vyšetrení. Diagnózu potvrdzuje prítomnosť mikrosatelitovej instability v tumore, strata expresie MMR gé‑ nov („mismatch“ reparačný systém) stanovená imunohistochemickým vyšetrovaním (IHC) a identifikácia zárodočnej mutácie (patogénneho variantu) v niektorom z MMR génov sekvenovaním. LS je spôsobený patogénnymi germinatívnymi variantami v génoch „mismatch“ repa‑ račného systému (MLH1, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2, MLH3, MSH3), ktorý sa zúčastňuje na oprave chybne zaradených báz, tzv. „mismatchov“. Najčastejšie postihnutými génmi sú MLH1 (41 %), MSH2 (40 %), MSH6 (12 %) a minoritne PMS2 (7 %). Nositelia týchto patogénnych variantov majú zvýšené riziko vzniku kolorektálneho karcinómu a tiež ďalších nádorov (endometria, ovárií, žalúdka, hepato- biliárneho traktu, tenkého čreva, pankreasu, karcinómu obličkovej panvičky, mozgu a kože) (10, 11). V zahraničných periodikách pribúdajú kazuistiky so súbežným výskytom HNPCC a neuroendokrinných nádorov vrátane feochromo‑ cytómu, čo zvyšuje pravdepodobnosť, že tento typ nádoru by mohol predstavovať jeho ďalší extrakolonický prejav (12, 13). Zároveň pribúdajú aj kazuistiky súčasného výskytu adrenokortikálneho karcinómu (ACC) u pacientov s Lynchovým syndrómom. Spájajú sa so zárodočnou mutáciou (patogénnym variantom) MSH6 i MSH2 génu (14, 15). Podľa Kauura bol ACC hlásený až u 3.2 % pacientov s LS (14). Vlastný prípad 33ročný pacient bol pôvodne vyšetrený pre enterorágiu chirurgom v ra‑ jónnej chirurgickej ambulancii. Palpačne na dosah prsta bol zachytený laločnatý tumorózny útvar rekta. Z endoskopickej excízie bol histologic‑ ky potvrdený stredne diferencovaný invazívny tubulo‑papilárny adeno‑ karcinóm Gr II. V rámci stagingu novozisteného nádorového ochorenia sa realizovala počítačová tomografia (CT) brušnej dutiny, ktorá okrem tumoru rekta s akcentovanou lokálnou lymfadenopatiou zobrazila aj hypervaskularizovanú tumoróznu expanziu pravej nadobličky veľkosti 32mm. Rádiológ nález hodnotil ako pravdepodobnú metastázu klinicky známeho onkologického ochorenia (pracovný klinický staging ocho‑ renia bol T3N1M1). V pravej nadobličke bolo prítomné oválne ložisko