Vnitřní lékařství 5/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Onemocnění jater související s alkoholem (ALD) | E9  / Vnitř Lék 2020; 66(5): e3–e15 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz tější u dětí. Vyšetření glykemie je zcela nezbytné, neboť hypoglykemii je třeba korigovat infuzemi. Aktivita fibrotizačního procesu se posuzuje podle koncentrace propeptidů kolagenu. Zejména u chronických intoxikací klesají hladiny magnezia a fosfátů. Přímé metody (2) Stanovení etanolu v dechu. Senzitivita je 97 % specificita 93 %. Detekční okno je 4–12 hod. EtG (ethylglukuronid) – možné stanovení i v moči. Jedná o mo‑ lekulu modifikovanou etanolem. Detekční okno do 80 hod. Pokud se stanoví ve vlasech, pak i 6 měsíců. Senzitivita je 89 %, specificita 99 %. K dalším podobným patří etylestery mastných kyselin, fosfatidylethanol, ev. ethylsulfát. Další metody zjišťování konzumace alkoholu, zejména matematické modely a metody zobrazovací, jsou zmíněny u jednotlivých ALD. Spektrum jaterních poškození v důsledku abúzu alkoholu Jsou to prostá jaterní steatóza, steatohepatitida, fibróza, cirhóza a HCC. Intenzivně je studována otázka množství a délky konzumace alkoholu k progresi jedné formy do další pokročilejší až do cirhózy, ev. HCC. V dánské studii T. Duleurana et al (30) byla prokázána progrese biopticky verifiko‑ vané steatohepatitidy v průběhu 5 let do jaterní cirhózy v 16 %, zatímco u těch, kteří měli jen prostou steatózu, byla progrese do cirhózy pouze v 6,9 %. Typ jaterního poškození je tedy důležitý pro predikci progrese, ale i v případě prosté steatózy je nutná abstinence. Jak vyplývá ze studie C. Lacknera et al (31), mortalita z důvodu ALD je 17 %, pokud byla diagnóza jaterní fibrózy stanovena brzo, na rozdíl od 43 %, pokud byla stanovena pozdě. Co se týká konverze jaterní fibrózy do cirhózy, existují ještě další rizikové faktory mimo alkohol. Je to zejména kouření (31), na rozdíl od kávy, jejíž konzumace má vliv opačný (32). Dalšími rizikovými faktory jsou pohlaví, obezita, diabetes mellitus, infekce HBV, resp. HCV a HIV infekce. Progresi do cirhózy mohou urychlovat některé léky (methotrexát) nebo přetížení organismu železem. Dnes se rovněž intenzivně studují faktory genetické, jako je polymorfismus genu PNPLA3 (2). Nicméně, praktické výstupy pro zastavení nebo zpomalení progrese jaterní fibrózy do cirhózy jsou v totální abstinenci, zákazu kouření, redukci hmotnosti, kontrolované léčbě cukrovky, uvážlivém užívání léků, vyvarování se polypragmazie a v účinné léčbě infekce HBV, resp. HCV. Venepunkce je indikovaná u pře‑ tížení železem jen v případě prokázané hereditární hemochromatózy. Naopak pití kávy může být faktoremprotektivním. Co se týká konzumace alkoholu a vzniku HCC, obecně platí, že excesivní abúzus je karcinogenním faktorem, a to nejen pro HCC, ale i jiných malignit. Zatím nejsou studiemi ověřené léky, které by přímo ovlivňovaly progresi fibrózy do cirhózy, i když kandidátů je řada, zejména ty, které ovlivňují proces fibrogeneze/fibrolýzy v jaterní tkáni. Tak zvaná hepa‑ toprotektiva nesplňují na úrovní zatímních EBM očekávání, nicméně je i dlouhodobě podáváme hlavně z motivačních důvodů. Steatóza/steatohepatitida způsobená ALD (ASH) Jaterní steatóza – ztučnění jater („fatty liver“, fatty liver change) je nejčastějším a obvykle prvním typem jaterního poškození u pacientů s abúzem alkoholu, vyskytujícím se u nich přibližně v 90 %. Jde o his‑ tologickou jednotku, řadící se v patologii mezi dystrofické reverzibilní změny v jaterních buňkách. Charakterizuje ji hromadění triacylglycerolů (TG) v cytoplazmě hepatocytů ve formě kapének – vakuol. O steatóze mluvíme, když v hepatocytech je uloženo více než obvyklých 5 % tuku. Typ steatózy označujeme podle velikosti tukových kapének – makro‑ vezikulární, smíšená a mikrovezikulární. Na Obr. 1 je histologie prosté makrovezikulární steatózy, typické u nemocných s abúzem alkoholu. Stupeň jaterní steatózy hodnotíme podle rozsahu postižení, pokud je postiženo méně než 25 % hepatocytů, mluvíme o lehké steatóze, u těžké steatózy je ztučněním postiženo více než 75 % hepatocytů. Histologické změny jsou reverzibilní. K regresi vede absolutní alkoho‑ lová abstinence. Naopak pokračující konzumace alkoholu vede k roz‑ voji steatohepatitidy a následně k progresi v jaterní fibrózu a cirhózu. Steatohepatitida již není benigním onemocněním. Kromě nadměrného ukládání tuku v hepatocytech je histologicky obraz charakterizován kulatobuněčným zánětlivým infiltrátem (v precirhotickém stadiu v cen‑ trální zóně lobulů, později i portálně). Dále přítomností regresivních (balónových) změn hepatocytů a Malloryho‑Denkova hyalinu (Obr. 2). Obr. 1. Makrovesikulární jaterní steatóza vzniká u 90–95 % konzumentů > 40 g alkoholu/den. Na obrázku je středně těžká smíšená steatóza s posti- ženímminimálně 50 % hepatocytů Obr. 2.  Steatohepatitida způsobená ALD. Na obrázku jsou zobrazeny znaky poškození hepatocytů – balónová degenerace (*), Malloryho hyalin (žlutá šipka), kulatobuněčný infiltrát (bílá šipka)