Vnitřní lékařství 5/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Onemocnění jater související s alkoholem (ALD) E8 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(5): e3–e15 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Diagnostické metody onemocnění jater související s alkoholem (ALD) Jaterní biopsie Jaterní biopsie je důležitá pro definitivní diagnózu ALD, exaktní stážo‑ vání a k vyloučení případných dalších příčin jaterního onemocnění. Asi u 20 % pacientů s historií nepřiměřené konzumace alkoholu a abnor‑ málními jaterními testy je současně prokázaná další příčina jaterního onemocnění. Proto se také provádí jaterní biopsie v II., resp. III. fázi klinických studií, týkajících se ALD (2). Dnes v praxi ve většině případů diagnostikujeme ALD na základě klinického obrazu, laboratorních nálezů a neinvazivních pomocných vyšetřovacích metod. Proto není obecně jaterní biopsie k diagnostice ALD nutná, již také ne proto, že je zatížená 2% rizikem komplikací včetně fatálních (24, 25). Morfologické spektrum nálezů, které jsou u ALD v precirhotickém stadiu hlavně v centrální zóně lalůčku, zahrnuje: makrovezikulární, resp. smíšenou steatózu, hepatocelulární kulatobuněčnou infiltraci, balónovou degeneraci, Malloryho hyalin, fibrózu nebo cirhózu, resp. HCC. Z toho pak vyplývají klinické diagnózy: ASH (steatóza, resp. stea‑ tohepatitida způsobená ALD), AH (alkoholická hepatitida), fibróza jater způsobená ALD, cirhóza jater způsobená ALD a HCC (2, 24, 25). Když v roce 1980 J. Ludwig et al (26) na základě histologicko/kli‑ nického nálezu označili NASH (Non‑alcoholic Steatohepatitis) jako samostatnou dosud nepopsanou nozologickou jednotku, otevřeli otázku, jak v praxi odlišit NASH od ASH. Histologický obraz obou je velmi podobný, i když zkušený patolog odlišnosti najde. Nicméně, konzultace s klinikem je vždy nutná (2, 27). Laboratorní testy konzumace alkoholu Biochemická vyšetření při ALD se v podstatě neliší od laboratorních vyšetření hepatopatií jiné etiologie. Nicméně, v případě i podezření AUD je nutné provést vyšetření laboratorních testů na konzumaci alkoholu. Dělíme je na přímé a nepřímé (2). Nepřímé metody (2,28) Stanovení GGT (gamaglutamyltransferáza). Odráží chronický exce‑ sivní abúzus alkoholu. Senzitivita pro abúzus je 42–86 %. Specificita 40–84 %. Interpretace výsledků vychází z poznání, že k patologickému zvýšení GGT dochází především u hepatobiliárních onemocnění. Řada xenobiotik z oblasti léků, průmyslových i zemědělských chemikalií a přírodních i syntetických jedů dokáže v hepatocytech indukovat syntézu mikrozomálního izoenzymu GGT de novo. To platí i o etanolu, a proto bývá stanovení GGT používáno jako screeningový test abúzu alkoholu. Existence řady uvedených nespecifických induktorů a možný vliv souběžného hepatocelulárního poškození a/nebo cholestázy však hodnotu tohoto testu silně limitují. Akutní intoxikace alkoholem je spjata až s 10násobným zvýšenímGGT a toto zvýšení bývá relativně výraznější než zvýšení aminotransferáz. U chronické alkoholové hepatitidy, kde hodnoty také dosahují až 10násobku normy, se navíc předpokládá so‑ lubilizační účinek etanolu na membrány a uvolnění vázaného enzymu. Pro snazší interpretaci výsledku vyšetření GGT se někdy používá poměru (indexu, kvocientu) katalytických koncentrací GGT a AST. Poměr GGT/ AST nad 6 je typický pro chronickou alkoholovou hepatitidu, hodnoty 3–6 se vyskytují u obstrukcí a cirhóz. Kombinace těchto 3 parametrů má senzitivitu 27–52 % a specificitu 85–90 %. GGT klesá v průběhu abstinence a při opětovném abúzu hodnota GGT rychle stoupá. Stanovení AST (aspartátaminotransferáza). Odráží chronický excesiv‑ ní abúzus alkoholu. Senzitivita pro abúzus je 43–68 %. Specificita 56–93 %. Hodnoty mohou být ovlivněny (zvýšené) zejména při akutní hepatitidě různé etiologie, svalovýmpostižením (infarkt myokardu, rabdomyolýza). Stanovení ALT (alaninaminotransferáza). Odráží chronický excesivní abúzus alkoholu. Senzitivita pro abúzus je 30–50 %. Specificita 51–92 %. Hodnoty mohou být ovlivněny (zvýšeny) jakýmkoliv akutním nebo chronickým onemocněním jater. U alkoholové jaterní choroby zřídkakdy překročí hladiny amino‑ transferáz v séru hodnotu 5 µkat/l. To se částečně vysvětluje úbytkem pyridoxalfosfátu, který je koenzymem aminotransferáz a jehož nedo‑ statek je pro chronické alkoholiky typický. Aktivita AST je více zvýšena než ALT, takže poměr AST ku ALT je obvykle vyšší než 2. Lékové a alko‑ holové intoxikace mívají mnohem mírnější vzestup aminotransferáz než např. intoxikace chlorovanými uhlovodíky. Stanovení MCV (mean corpuscular volume). Odráží chronický excesivní abúzus alkoholu. Senzitivita pro abúzus je 24–74 %. Specificita 70–98 %. Hodnoty mohou být ovlivněny (zvýšené) při deficitu vitaminu B 12 a kyseliny listové a při některých hematologických onemocněních. Stanovení %CDT (karbohydrát‑deficientní transferin). Při chronic‑ kém abúzu alkoholu se v krvi a v likvoru zvyšuje zastoupení molekulo‑ vých forem transferinu, které mají méně zbytků kyseliny sialové nebo je postrádají úplně. Jedná se tedy o částečně nebo zcela desialovaný transferin, pro nějž se vžilo nevhodné označení přejaté z anglosaské literatury „karbohydrát‑deficientní transferin“, neboli CDT. Po určité době abstinence jsou nepoškozená játra schopna znovu syntetizovat převážně tetrasialotransferin. Stanovení sumy všech desialovaných forem transferinu má proto specifický význam při diagnostice alkoho‑ lizmu a při sledování efektu protialkoholní léčby. Stanovení CDT patří mezi senzitivní a specifické markery abúzu alkoholu s poločasem 12 dní a cut‑off 2,5–3 %. Senzitivita testu je 24–45 %. Specificita 70–98 %. Z dalších laboratorních vyšetření je vhodné stanovení koncentrace triacylglycerolů v krevním séru. Alkohol ovlivňuje spektrum krev‑ ních lipidů, zvyšuje HDL, avšak ve vyšších dávkách a při dlouhodobé konzumaci působí sekundární dyslipoproteinemii. Při jednorázovém alkoholovém excesu nebo akutní intoxikaci alkoholem se v krvi několi‑ kanásobně zvýší koncentrace triacylglycerolů a částečně i cholesterolu. Tento obraz je podstatně výraznější u chronických pijáků. V roce 1958 popsal L. Zieve stav, nazývaný po něm Zieveho syndrom, charakteri‑ zovaný ikterem, hyperlipidemií a hemolytickou anémií po nadměrné konzumaci alkoholu u nemocných se steatózou nebo již alkoholovou cirhózou. Klinický průběh takového stavu může být i fatální (29). Nespecifické změny v séru při akutním a chronickém alkoholismu zahrnují zvýšení hodnot kyseliny mléčné a kyseliny močové . Kromě toho nadprodukce acetyl‑CoA vede k tvorbě acetacetátu a acetonu. Vzniká laktátová acidóza a ketoacidóza. V těchto stavech je tedy aktuální vyšetření pH a krevních plynů (Astrup). Pokles glykemie se popisuje po jednorázovém požití alkoholu a při intoxikacích alkoholem, je však typič‑