Vnitřní lékařství 5/2020

FARMAKOLOGICKÝ PROFIL Praluent (alirokumab) | 325  / Vnitř Lék 2020; 66(5): 322–326 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz zaznamenán trend k nižšímu riziku úmrtí ve skupině s alirokumabem (P = 0,06). Autoři další analýzy studie ODYSSEY OUTCOMES si proto dali za cíl podívat se na otázky ovlivnění mortality blíže. Především se zabý- vali otázkou, zda může být vztah mezi nefatálními KV‑příhodami, jejichž výskyt byl prokazatelně snížen alirokumabem, a non‑KV‑mortalitou. Hypoteticky, například nemocný s těžkou nefatální cévní mozkovou příhodou by mohl být ve vyšším riziku non‑KV‑úmrtí (např. na pneu- monii). V této práci byl nalezen významný vztah mezi rizikem nefatální KV‑příhody a úmrtím z non‑KV‑příčiny (P < 0,0001). Je tedy možné, že alirokumab mohl příznivě ovlivnit celkovou mortalitu i tím, že měl vliv na non‑KV‑mortalitu, což ovšem nebylo zohledněno v předem stanovené hierarchické posloupnosti hodnocení výsledků. Tato analýza tedy nadále posiluje pravděpodobnost, že léčba alirokumabem po AKS může snížit i celkovou mortalitu (2) (Obr. 2). V rámci studie ODYSSEY OUTCOMES bylo předem specifikováno několik subpopulací pacientů, kterým se věnují další analýzy. Subpopulace podle vstupní hladiny LDL‑C: Analýzy ukázaly, že vstupní hladina LDL‑C měla vliv na výsledky. Nejvýraznější pozitivní účinek měl alirokumab v podskupině s nejvyšší vstupní hladinou cholesterolu, tedy > 2,6 mmol/l. V této podskupině bylo podání alirokumabu spojeno jak s výraznějším snížením primárního cílového ukazatele (HR 0,76; 95% CI 0,65–0,87) a snížením výskytu všech KV‑příhod (HR 0,79; 95% CI 0,70–0,88), tak s větší redukcí celkové morta- lity (HR 0,71; 95% CI 0,56–0,90) (2–4). V podskupině s LDL‑C > 2,6 mmol/l je třeba léčit pouhých 16 nemocných po dobu 4 let, aby se zabránilo jedné příhodě z primárního cílového ukazatele (2). Subpopulace podle doby sledování ve studii: Výraznější účinek alirokumabu byl nalezen také v podskupině nemoc- ných, kteří byli léčeni déle než 3 roky. V této podskupině byla výrazněji nižší celková mortalita (HR 0,78; 95% CI 0,65–0,94). Jedna z nejzásadnějších informací, které studie ODYSSEY OUTCOMES přinesla, je, že se léčba alirokumabem ukázala jako bezpečná. Mezi sku- pinami s alirokumabem a placebem nebyl rozdíl v celkovém výskytu nežádoucích příhod a laboratorních abnormalit. Jedinou nežádoucí příhodou, která byla častěji pozorována po ali- rokumabu, byla lokální reakce v místě vpichu (3,8 % vs. 2,1 %; P < 0,001); skupiny se však nelišily ani ve výskytu závažných nežádoucích příhod, ani ve vzniku či zhoršení diabetu, srovnatelný byl i výskyt alergických reakcí, neurokognitivních poruch či hemoragických cévních mozkových příhod (2) (Tab. 1). Některé jiné studie a jejich analýzy vyslovily obavu, že by velmi nízké sérové hladiny LDL cholesterolu mohly zvyšovat riziko vzniku hemoragické CMP. Analýza studie Odyssey Outcomes však prokázala, že u pacientů po nedávném akutním koronárním syndromu navzdory vysoce intenzivní statinové terapii redukovala léčba alirokumabem riziko výskytu ischemické CMP bez zvýšení rizika hemoragické CMP. Efekt léčby byl numericky vyšší u pacientů s vyšší vstupní sérovou hladinou LDL cholesterolu. Léčba alirokumabem v prevenci CMP měla stejný benefit u pacientů s již prodělanou CMP nebo bez ní, absolutní bene- fit však byl vyšší u pacientů po již prodělané CMP, protože se jednalo o rizikovější populaci (3). Na letošní konferenci American College of Cardiology 2020 byly prezentovány výsledky studie Odyssey HoFH, která testovala léčbu alirokumabem u pacientů s homozygotní familiární hypercholestero- lemií. Pacienti byli randomizováni léčbě alirokomabem 150 mg s.c. co 2 týdny anebo k placebu přidané k předchozí hypolipidemické léčbě. Primárním výsledkem měla být změna hladiny LDL cholesterolu v po- rovnání s placebem vůči bazální hodnotě po 12 týdnech léčby. Pacienti léčení alirokumabem dosáhli v porovnáni s jedinci užívající placebo vyšší redukci LDL cholesterolu v průměru o 1,9 mmol/l. Porovnání efektu alirokumabu u jedinců s HeFH a HoFH ukazuje, že u obou skupin došlo k podobné absolutní redukci hladiny LDL cholesterolu přibliž- ně o 2 mmol/l. Relativní snížení hladiny LDL cholesterolu bylo nižší Obr. 1.  Hlavní nežádoucí kardiovaskulární příhody: MACE MACE: úmrtí z koronární příčiny, nefatální infarkt myokardu, ischemická cévní mozková příhoda nebo nestabilní angina pectoris vyžadující hospitalizaci ARR* 1.6% *Based on cumulative incidence Obr. 2.  Úmrtí ze všech příčin ARR† 0.6% *Nominal P-value †Based on cumulative incidence