Vnitřní lékařství 5/2020

DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE Osteolytická ložiska, hyperkalcemie a paraprotein, ale myelom to není | 321  / Vnitř Lék 2020; 66(5): 316–321 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Zatímco při maligním onemocnění dochází k rozvoji hyperkalcemie v krátkém časovém intervalu, nejčastěji v řádu týdnů a vedoucími pří- znaky jsou těžká polyurie, polydipsie, dehydratace, zpomalení až zástava pasáže gastrointestinálním traktem, sekundární renální insuficience, změny na elektrokardiogramu (EKG, zkrácení QT intervalu) s rizikem vzniku arytmií, letargie, zmatenost až kóma, pro primární hyperparaty- reózu je typičtější dlouhodobý, měsíce až roky trvající asymptomatický či oligosymptomatický průběh s postupným nárůstem hladiny kalcia v séru. U některých pacientů dochází k diagnostice primární hyperpara- tyreózy při náhodném zjištění hyperkalcemie v rámci rutinních odběrů, jiní pacienti jsou diagnostikováni v rámci došetřování příčiny urolitiázy, kostního postižení, v rámci diferenciální diagnostiky etiologie akutní pankreatitidy, vředové choroby gastroduodena či chondrokalcinózy a hypertenze. Na vyšetření hladiny kalcia by se nemělo zapomínat ani u pacientů s nejasnými poruchami nálady či zhoršováním kognitivních funkcí (11, 37, 39, 42). Hyperkalcemie je zcela jistě multioborovou záležitostí, proto je při primozáchytu důležité provedení důkladné diferenciální diagnostiky a nasměrování pacienta k odborníkovi, který dokáže vyřešit kauzální příčinu daného stavu, protože samotná hyperkalcemie není diagnózou, nýbrž příznakem. Pro představu je uveden diferenciálně diagnostický postup ve schématu 2. Závěr Nález osteolytického postižení skeletu, zvýšení hladiny sérového kalcia, a detekce paraproteinu v naprosté většině případů odpovídá diagnóze mnohočetného myelomu. Nicméně, jak bylo ukázáno v této kazuistice, při pochybnostech je vždy důležité vyloučit i méně pravděpodobné příčiny a i možnost, že jednotlivé nálezy spolu nesouvisí. Osteolytická lo- žiska jsou v době diagnózy typická pro mnohočetný myelom (až v 80 % případů), naopak kostní metastázy solidních nádorů se v úvodu nemoci objevují relativně vzácně (v 2–7 % případů). Vyloučení mnohočetného myelomu je v principu velmi jednoduché, a to stanovením elektroforézy séra a/nebo moči (viz schéma 1), jež patří mezi základní, široce dostupná a levná vyšetření, které je pozitivní u 97 % nově diagnostikovaných pacientů s mnohočetným myelomem (zbylé 3 % jsou oligosekreční formy) (43). V případě nejasné příčiny postižení skeletu (samozřejmě až po vyloučení mnohočetného myelomu) se jako metoda volby jeví biopsie ložiska pod CT kontrolou, která může mít velkou výpovědní hodnotu i u raritních onemocnění. Jak bylo v textu výše uvedeno, di- ferenciální diagnostika hyperkalcemie je rovněž široká, ale v první řadě je nutno myslet na endokrinní nebo maligní příčinu (spolu asi v 90 % případů). V rámci časné diagnostiky zmíněných příčin hyperkalcemie by mělo být vyšetření sérového vápníku součástí rutinního vyšetření mineralogramu. LITERATURA 1. Kazandjian D. Multiple myeloma epidemiology and survival: A unique malignancy. Se- min Oncol 2016; 43: 676–681. 2. Maluskova D, Svobodová I, Kucerova M, et al. Epidemiology of Multiple Myeloma in the Czech Republic. Klin Onkol Cas Ceske Slov Onkol Spolecnosti 2017; 30: 35–42. 3. Jelínek T, Mihályová J, Hájek R. CD38 targeted treatment for multiple myeloma. Vnitř Lék 2018; 64: 939–948. 4. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol 2014; 15: e538-e548. 5. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al. A long‑term study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 2002; 346: 564–569. 6. Jelinek T, Hajek R- Monoclonal antibodies – A new era in the treatment of multiple mye- loma. Blood Rev 2016; 30: 101–110. 7. Terpos E, Ntanasis‑Stathopoulos I, Dimopoulos MA. Myeloma bone disease: from bio- logy findings to treatment approaches. Blood 2019; 133: 1534–1539. 8. Kyle RA, Remstein ED, Therneau TM, et al. Clinical course and prognosis of smoldering (asymptomatic) multiple myeloma. N Engl J Med 2007; 356: 2582–2590. 9. Fraser WD. Hyperparathyroidism. Lancet Lond Engl 2009; 374: 145–158. 10. Adam Z, Starý K, Kubinyi J, et al. Hyperkalcemie, příznaky, diferenciální diagnostika a léčba aneb důležitost vyšetřování kalcia. Vnitř Lék 2016; 62: 370–383. 11. Adam Z, Starý K, Zajíčková K, et al. Zvýšená hladina kalcia může být prvním přízna- kem mnohočetného myelomu, ale může mít i jiné příčiny. Transfuze Hematol Dnes 2018; 24: 238–252. 12. David Roodman G, Silbermann R. Mechanisms of osteolytic and osteoblastic skeletal lesions. BoneKEy Rep 2015; 4: 753. 13. Hernandez RK, Wade SW, Reich A, et al. Incidence of bone metastases in patients with solid tumors: analysis of oncology electronic medical records in the United States. BMC Cancer 2018; 52: 18. 14. Jensen A, Jacobsen JB, Nørgaard, et al. Incidence of bone metastases and skeletal­ ‑related events in breast cancer patients: A population‑based cohort study in Denmark. BMC Cancer 2011; 11: 29. 15. Califano I, Deutsch S, Löwenstein A, et al. Outcomes of patients with bone metastases from differentiated thyroid cancer. Arch Endocrinol Metab 2018; 62: 14–20. 16. Silva GT, Silva LM, Bergmann A, et al. Bone metastases and skeletal‑related events: in- cidence and prognosis according to histological subtype of lung cancer. Future Oncol Lond Engl 2019; 15: 485–494. 17. Chandrasekar T, Klaassen Z, Goldberg H, et al. Metastatic renal cell carcinoma: Patterns and predictors of metastases‑A contemporary population‑based series. Urol Oncol 2017; 35: 661. 18. Tsuda Y, Nakagawa T, Shinoda Y, et al. Skeletal‑related events and prognosis in urothe- lial cancer patients with bone metastasis. Int J Clin Oncol 2017; 22: 548–553. 19. Arvola S, Jambor I, Kuisma A, et al. Comparison of standardized uptake values between 99mTc‑HDP SPECT/CT and 18 F‑NaF PET/CT in bone metastases of breast and prostate ca- ncer. EJNMMI Res 2019; 9: 6. 20. Reddington JA, Mendez GA, Ching A, et al. Imaging characteristic analysis of metasta- tic spine lesions from breast, prostate, lung, and renal cell carcinomas for surgical plan- ning: Osteolytic versus osteoblastic. Surg Neurol Int 2016; 7: S361-S365. 21. Paulíková S, Petera J, Paulík A. Metastatické postižení kostí. PostgradMed 2011; 13: 753–759. 22. Štěpán J, Zima T, Petruželka L. Výpověď biochemických markerů remodelace kosti při nádorovém postižení skeletu. Čas Lék Čes 2008; 147: 7–18. 23. Brunová J, Bruna J. Klinická endokrinologie a zobrazovací diagnostika endokrinopa- tií. Praha: Maxdorf 2009. 24. Agnihotri M, Kothari K, Naik L. Ω Brown tumor of hyperparathyroidism. Diagn Cyto- pathol 2017; 45: 43–44. 25. Zanocco KA, Yeh MW. Primary Hyperparathyroidism: Effects on Bone Health. Endocri- nol Metab Clin North Am 2017; 46: 87–104. 26. Boccalatte LA, Higuera F, Gómez NL, et al. Usefulness of 18 F‑Fluorocholine Positron Emission Tomography‑Computed Tomography in Locating Lesions in Hyperparathy- roidism: A Systematic Review. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg 2019. 27. Noltes ME, Kruijff S, Noordzij W, et al. Optimization of parathyroid 11C‑choline PET pro- tocol for localization of parathyroid adenomas in patients with primary hyperparathy- roidism. EJNMMI Res 2019; 9. 28. Rossi JF, Bataille R, Chappard D, et al. B cell malignancies presenting with unusu- al bone involvement and mimicking multiple myeloma. Study of nine cases. Am J Med 1987; 83: 10–16. 29. Alhaj Moustafa M, Seningen JL, Jouni H. Hypercalcemia, Renal Failure, and Skull Lytic Lesions. J Investig Med High Impact Case Rep 2013; 1. 30. Mandal SK, Ganguly J, Sil K, et al. Diagnostic dilemma in a case of osteolytic lesions. BMJ Case Rep 2014; 2014. 31. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Revised 4th edition. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2017. 32. Teefe E, Kim J, Lopez G, et al. Bilateral femoral osteolytic lesions in a patient with type 3 Gaucher disease. Mol Genet Metab Rep 2015; 5: 107–109. 33. Wu M, Su J, Yan F, et al. Skipped multifocal extensive spinal tuberculosis involving the whole spine. Medicine (Baltimore) 2018; 97. Další literatura u autorky a na www.casopisvnitrnilekarstvi.cz