Vnitřní lékařství 5/2020

DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE Osteolytická ložiska, hyperkalcemie a paraprotein, ale myelom to není | 319  / Vnitř Lék 2020; 66(5): 316–321 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Osteoplastické metastázy jsou pozorovány nejčastěji u karcinomu prostaty, na zobrazovacích metodách (RTG, CT) mají osteosklerotický charakter a vznikají při zvýšené stimulaci osteoblastů. Vykazují také zvý- šenou akumulaci osteotropních radiofarmak (např. 99mTc‑HDP), čehož je využíváno při scintigrafické diagnostice (19). V případě, že je naopak rov- nováha mezi odbouráváním a novotvorbou kosti narušena ve prospěch osteoklastů, vznikají v skeletu ložiska osteolytická (12, 20). U nádorů hraje roli v jejich rozvoji signální dráha RANKL (receptor activator of nuclear factor κ‑B ligand)/RANK (receptor activator of nuclear factor κ‑B)/OPG (osteoprotegerin). Nádorové buňky cestou svého působení na osteo­ blasty snižují expresi OPG a zvyšují expresi RANKL. RANKL se váže na RANK receptory progenitorových buněk kostní tkáně a osteoklastů, což má za následek stimulaci aktivity a vůbec vzniku osteoklastů a tím podporuje tvorbu lytických ložisek. OPG brání navázání RANKL na RANK. Osteolytická ložiska se vyskytují nejčastěji u mnohočetného myelomu, karcinomu ledviny, štítné žlázy amočovéhoměchýře (6, 21, 22). U některých kostních metastáz mohou být přítomny obě složky – lytické i plastické, proto jsou nazývány smíšené (nejčastěji u karcinomu prsu a plic) (20). Pro primární hyperparatyreózu je typické variabilní postižení skeletu. Jednou z forem kostního postižení je osteitis fibrosa cystica, známá také jako hnědý tumor nebo osteoklastom. Dochází zde k lokální osteolytické a expanzivní destrukci kosti včetně kortikalis. Destrukce je způsobena náhradou kosti vaskularizovanou fibrózní tkání, která obsahuje ob- rovskobuněčnou tkáň a vytváří cystické a nekrotizující osteolytické expanze (23). Prokrvácení a depozita hemosiderinu způsobují typickou hnědou barvu ložisek (24). Etiologicky je rovněž klíčovou signální dráha RANKL/RANK/OPG, kdy elevace PTH zvyšuje expresi RANKL a snižuje expresi OPG (viz výše) (25). Hlavní diagnostickou metodou k zobrazení adenomu příštítné- ho tělíska je po klasickém ultrazvuku krku výše uvedené 99mTc‑MIBI scintigrafické vyšetření. Při nejasném nálezu lze zvážit provedení senzi- tivnějšího 18 F‑fluorocholinového nebo 11C‑cholinového PET/CT nebo PET/MR (26, 27). Vzácně se mohou osteolytická ložiska objevit u některých jiných krevních nádorových onemocnění (zejména non‑hodgkinské lymfomy – high grade více než low grade) (28–30). Typicky se postižením skeletu může projevit např. systémová mastocytóza, Erdheim‑Chesterova ne- moc nebo Gaucherova nemoc (31, 32). V ojedinělých neonkologických a nehematologických případech se může jednat o tuberkulózu kostí, sarkoidózu nebo osteomyelitidu (33–36). Osteolytická ložiska se mohou projevit vznikem patologické frak- tury, syndromy komprese míšního kanálu, poruchami metabolismu kalcia a fosforu nebo výraznou bolestivostí kostí při nádorovém posti- žení (12). V jiných případech bývají zachyceny i jako náhodný nález při zobrazovacích vyšetřeních z úplně jiných příčin a jsou asymptomatická. Diferenciální diagnostika příčiny skeletálního postižení patrně není jed- noduchá. Správným směrem nás může navést podrobná anamnéza, z odběrů základní biochemie, krevní obraz s diferenciálním rozpočtem bílé krevní řady a základní zobrazovací metody, jako je RTG hrudníku a USG břicha. V nejasných případechmůžeme postupovat dle schématu 1. mnohočetná osteolytická ložiska skeletu (dle RTG, CT, MR) rozšířená biochemie včetně Ca, P, PTH, vit. D, ELFO séra a moči, odpady Ca a P do moče paraprotein v séru nebo moči, patologický poměr FLC v séru bez patologického nálezu – pátrání po nádorovém postižení a po vzácných onemocněních *onkomarkery (PSA, CA 15-3, CA 19-9, CA72-4, ALP, ACP...) *PET/CT *biopsie susp. TU ložiska *biopsie osteolytického ložiska malignita (včetně hematologických) vzácná onemocnění (sarkoidóza, osteomyelitída, mastocytóza, m. Erdheim-Chester, m. Gaucher atd.) vyšetření KD PTH + Ca 99m Tc MIBI scan USG krku primární hyperparathyreóza terciární hyperparathyreóza + Ca nebo norma sekundární hyperparathyreóza klonální populace PCs mnohočetný myelom Schéma 1. Diagnostický algoritmus u mnohočetného osteolytického postižení skeletu RTG – rentgen, CT – počítačová tomografie, MR – magnetická rezonance, PTH – parathormon, ELFO – elektroforéza, FLC – volné lehké řetězce, KD – kostní dřeň, PET – po- zitronová emisní tomografie, PSA – prostatický specifický antigen, ALP – alkalická fosfatáza, ACP – kyselá fosfatáza