Vnitřní lékařství 5/2020

DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE Osteolytická ložiska, hyperkalcemie a paraprotein, ale myelom to není | 317  / Vnitř Lék 2020; 66(5): 316–321 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz monoklonálního imunoglobulinu do 30 g/l, infiltraci do 10 % klonálních plazmatických buněk v kostní dřeni a nepřítomnost orgánového posti- žení způsobeného myelomem (4). Pravděpodobnost progrese v symp- tomatické onemocnění je asi 0,5–1 % ročně (1, 5). Mnohočetný myelom je, dle doporučení International Myeloma Working Group (IMWG) z roku 2014, definován nejen charakteristickými CRAB kritérii (hyperkalcemie, renální insuficience, anémie, jedno nebo více osteolytických ložisek skeletu), ale i rizikovými faktory, a to nálezem klonálních plazmatických buněk v kostní dřeni > 60 %, poměrem postižených/nepostižených volných lehkých řetězců v séru ≥ 100 a více než jedním ložiskem ske- letu > 5 mm při vyšetření magnetickou rezonancí (MR) (4). Vstupně je postižení skeletu přítomno asi u 80 % pacientů, v průběhu léčby se toto číslo zvýší na 90 % (6, 7). Mezistupeň mezi MGUS a mnohočetným myelomem je známý jako doutnající (smoldering) myelom, u kterého je pravděpodobnost progrese do symptomatického onemocnění asi 10 % ročně prvních 5 let, poté se snižuje (1, 8). Koincidence osteolytického postižení skeletu a hyperkalcemie nemusí vždy provázet jenom výše uvedenou hematologickou ma- lignitu. Mnohočetný myelom může v tomto ohledu napodobovat i primární hyperparatyreóza. Hyperparatyreóza je obecně na 3. místě mezi nejčastějšími endokrinními poruchami, je definována jako zvýše- ná hladina parathormonu (PTH) v krvi při zvýšené aktivitě příštítných tělísek a etiologicky se dělí na 3 typy. Primární hyperparatyreóza je nejčastější s prevalencí 24 případů na 100 000 obyvatel, vzniká v dů- sledku zvýšené tvorby PTH (nejčastěji při adenomu, hyperplazii nebo karcinomu příštítných tělísek), vyskytuje se zejména u žen ve věku 40–60 let a může být součástí syndromu mnohočetné endokrinní neo- plazie (např. MEN1, MEN2). Sekundární hyperparatyreózu charakterizuje elevace PTH při snížení hladiny kalcia, např. při malabsorpci, jaterním selhání, deficitu vitaminu D nebo chronickém onemocnění ledvin. Při dlouhodobé sekundární hyperparatyreóze (zejména při chronickém re- nálním onemocnění) může dojít k autonomizaci sekrece parathormonu, která je definována jako terciární hyperparatyreóza (9–11). Jak zrádné může být prolínání těchto klinicky někdy velmi podob- ných diagnóz, je prezentováno v následující kazuistice. Další část textu je zaměřena na diferenciální diagnostiku osteolytických ložisek skeletu a hyperkalcemie. Kazuistika Muž ve věku 77 let byl odeslán z regionálního hematologického pra- coviště s podezřením na mnohočetný myelom. Hlavními faktory, které svědčily pro tuto diagnózu, byla přítomnost paraproteinu IgA κ 5,4 g/l, osteolytická ložiska kalvy dle počítačové tomografie (CT) a hyperkal- cemie 3,23 mmol/l, dále lehká anémie (Hb 125 g/l) a počínající renální insuficience (kreatinin 133 µmol/l). Pacient subjektivně udával bolesti hlavy, tinnitus, dyspeptické potíže. Anamnesticky byl dispenzarizován pro hypertenzní nemoc a dnu. Na ultrasonografii (USG) břicha před 2 lety byly popsány kalcifikace pravé ledviny. Po přijetí byla zahájena intenzivní parenterální hydratace (obrat 4 l tekutin/den) bez efektu poklesu hyperkalcemie. Dále byla provedena standardní stagingová vyšetření u suspektní nové diagnózy mnohočetného myelomu s následujícími výsledky: „ v kostní dřeni cytologicky 3,6 % plazmatických buněk (PCs), „ dle flow cytometrie 0,21 % PCs (93 % klonálních s fenotypem cyt κ+ CD38+ CD138+ CD45- CD19- CD56+ CD27low CD81het (40 % pozit) CD117+), „ dle low dose CT skeletu mnohočetná osteolytická ložiska nejen na kalvě, ale i na ostatním skeletu lebky, obratlech Th9, Th10, Th11, L2 a v lopatách kyčelních kostí bilaterálně (Obr. 1). I přes několikadenní intenzivní hydrataci přetrvávala hyperkalcemie (3,09–3,41 mmol/l), následně byl aplikován klodronát 900 mg, rovněž bez efektu. Vzhledem k velmi nízké infiltraci kostní dřeně plazmatickými buňkami, které měly navíc typický tzv. MGUS‑like fenotyp (méně než 95 % klonálních PCs z celkového počtu PCs), a vzhledem k atypicky přetrvávající hyperkalcemii přes podanou léčbu, bylo pátráno po dalších možných příčinách vzniku osteolytických ložisek. Byl doplněn screening nádorových markerů (v našem případě PSA – prostatický specifický antigen, CEA – karcino‑embryonální anti- gen) v rámci pátraní po metastazujícím solidním tumoru a také hladina PTH. Zásadním indikátorem, že by se nemuselo jednat o mnohočetný myelom ani jiný diseminovaný karcinom, byla zvýšená hladina parathor- monu 68,6 pmol/l (norma laboratoře FN Ostrava 1,95–8,49 pmol/l), onkomarkery byly negativní. V diferenciální diagnostice byla zvažována současná přítomnost MGUS a suspektní primární hyperparatyreózy. K dalšímu ozřejmění diagnózy bylo provedeno scintigrafické vyšetření po aplikaci 99mTc‑MIBI s lehce modifikovaným protokolem (celotělová scintigrafie a dvoufázový SPECT/CT – jednofotonová emisní počítačová tomografie/CT), jednak ke zhodnocení event. metabolicky aktivních myelomových ložisek ve skeletu, ale také k verifikaci hyperplazie či Obr. 1.  CT, osteolytická ložiska. a), b) kalva, c) pánev