Vnitřní lékařství 5/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Chronické cholestatické jaterní choroby, primární biliární cholangitida a primární sklerozující cholangitida | 299  / Vnitř Lék 2020; 66(5): 287–300 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz U nemocných s PSC‑IBD je dále doporučováno provádění dispen- zárních koloskopií jednou ročně. V případě, že kolitida není v úvodu u nemocného s PSC diagnostikována, autority se v současné době shodují na dispenzárních koloskopiích v intervalech 5 let nebo dříve v případě klinických známek kolitidy (44). Současná doporučení pro sledování nemocných shrnuje Tab. 7 (104). Léčba komplikací spojených s chronickou cholestázou Pro PBC i PSC stejně jako pro řadu dalších chronických cholestatických chorob je typický výskyt pruritu, kostní choroby, únavy a některých hy- povitaminóz. Léčba těchto komplikací je u obou onemocnění obdobná. Pruritus se může se objevit v kterémkoli stadiu jaterní choroby a o řadu let i předcházet laboratorním projevům onemocnění. Značně ovlivňuje kvalitu života a v případech rezistentních ke standardní terapii může být zejména u nemocných s PSC indikací k transplantaci jater. Efekt UDCA na pruritus není zcela dokumentován, i když některá data pozitivní efekt ukazují (105). U nemocných s PSC v případě rozvoje nebo zhoršení pruritu musíme vyloučit i rozvoj dominantní stenózy a v případě pozitivního nálezu na MRCP indikovat terapeutické ERCP. Jinak v první linii nemocnému nabízíme lokálně chladící emolen- tia. K lékům první volby patří zejména sekvestranty žlučových kyselin. Nejčastěji je s dobrým efektem používán cholestyramin (2, 3, 106). Podání cholestyraminu musí být odděleno od ostatní medikace, ze- jména UDCA, o 2–4 hod. Problémem může být horší tolerance léku. V případě neúčinnosti této léčby by další volbou mohlo být podání Rifampicinu (107, 108). Jako třetí linii lze použít léky ze skupiny pe- rorálních opiodních antagonistů (naltrexon, nalmefen) (2, 109, 110). Dlouhodobé podávání může být ale komplikováno projevy syndromu odnětí nebo snížením tolerance bolesti. Spolu s psychoterapií lze empiricky použít i inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo gabapentin. V případě refrakterního pruritu je třeba zvážit i možnost transplantace jater, která může být indikována i bez významné jaterní dysfunkce. Zvýšená únava se zejména u nemocných s PBC objevuje u více než 1/2 pacientů a ve vysoké míře může vést k signifikantnímu snížení kvality života (2). V případě výskytu výrazné únavy je nutné se zaměřit zejména na cílené vyhledávání únavu zhoršujících faktorů, převážně anémii, hypotyreózu a poruchy spánku. V některých případech je třeba nemocnému poskytnou i psychologickou nebo psychiatrickou léčbu. Metabolická kostní choroba je u nemocných s chronickou cho- lestázou velmi častou komplikací. Její výskyt je u PBC/PSC v závislosti na pokročilosti základní choroby uváděn v rozmezí 13–60 % (111). Riziko roste s pokročilostí choroby a stupněm cholestázy. Uméně pokročilých nemocných jsou rizikovými faktory kouření, malá fyzická aktivita, nižší tělesná hmotnost, pozitivní rodinná anamnéza, ženské pohlaví a vyšší věk. U každého nemocného je v době stanovení diagnózy doporučeno vyšetření duální RTG absorpciometrií (DEXA) s následnými kontrolami v intervalech 1–5 let v závislosti na vstupním nálezu a individuálních rizikových faktorech. Léčba může být velmi problematická, naprosto zásadní je její včasné zahájení. V první linii suplementujeme vápník a vitamin D v dávce 1 500 mg a 1 000 IU denně. Doporučujeme úpra- vu pohybového režimu a u postmenopauzálních žen ve spolupráci s gynekologem hormonální substituční léčbu. Hormonální substituce androgeny u mužů není vhodná pro riziko hepatocelulárního karcino- mu. U závažnějších stavů je indikována léčba bisfosfonáty (alendronát) (2, 112, 113). U nemocných po transplantaci jater je případně variantou zoledronát (114, 115). Zvýšené opatrnosti a zvážení benefitu perorální léčby je třeba u nemocných s jícnovými varixy. Dle aktuálního stavu řešíme i deficit dalších v tucích rozpustných vitaminů. Další symptomy Projevy sicca‑syndromu, pokud jsou přítomny, léčíme symptomaticky. Lokálně se u xeroftalmie aplikují umělé slzy. U xerostomie umělé sliny s pečlivou ústní hygienou a zvlhčováním dutiny ústní. V zahraničí je používán a registrován muskarinový agonista cevimelin (2). Vaginální projevy nutno řešit ve spolupráci s gynekologem. Překryvný (overlap) syndrom s autoimunitní hepatitidou (AIH) PBC i PSC jsou onemocnění s autoimunitní etiologií. U některých ne- mocných proto můžeme nález rysy charakteristické pro PBC nebo PSC a současně pro autoimunitní hepatitidu (AIH). Stejně tak se můžeme setkat s nemocnými s typickým obrazem PBC a současně primární sklerozující cholangoitidou. Tyto případy se nazývají překryvným syn- dromem. Prevalence těchto syndromů činí asi 10 % ze všech případů autoimunitních jaterních chorob (2). Klasifikace není ale zcela jednotná. Z pohledu terapie je nejdůležitější odlišit zejména překryvný syn- drom PBC nebo PSC s AIH. V tomto případě se neobejdeme bez jaterní biopsie a histologického vyšetření. V případě PBC je lymfocytární infiltrace lokalizována periduktálně a pouze minimálně nalézáme obraz lobulárního zánětu nebo interfa- ce hepatitidy. U 8–10 % nemocných se však mohou zánětlivé změny v histologickém obraze blížit nálezu autoimunitní hepatitidy s obrazem lobulární a interface hepatitidy. Podezření na překryvný syndrom s AIH musíme mít u nemocných, kdy v laboratorním obraze nalézáme krom cholestatických rysů i výraznější elevaci aminotransferáz a IgG. Dle Pařížských kritérií (2) mají být pro diagnózu naplněna diagnostická kritéria jak pro PBC (ALP > 2násobek normy nebo GGT > 5 násobek normy, AMA 1 : 40, duktální léze v histologii), tak alespoň 2 znaky z následujících: ALT > 5násobek normálních hodnot, IgG > 2násobek normálních laboratorních hodnot nebo pozitivita ASMA, těžká nebo středně těžká interface hepatitida v histologickém nálezu. V případě PSC se překryvný syndrom s AIH typicky vyskytuje ze- jména u mladších nemocných ve věku do 25 let. V laboratoři opět spolu s cholestázou nalézáme typické znaky autoimunitní hepatitidy s hypergamaglobulinemií, která do obrazu PSC nepatří. Opět je na místě jaterní biopsie. Prognóza nemocných s asociovanou AIH i s ohledem k věku v době diagnózy bývá spíše lepší než u nemocných s izolovanou PSC. Obráceně u mladších nemocných s diagnózu AIH a elevací ALP > 2 ULN je vhodné doplnit MRCP k vyloučení PSC (44). V terapii překryvného syndromu PBC/PSC s AIH je indikována kor- tikoterapie nebo další imunosupresivní léčba jako u samotné AIH (2).