Vnitřní lékařství 5/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Chronické cholestatické jaterní choroby, primární biliární cholangitida a primární sklerozující cholangitida 298 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(5): 287–300 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz kolitidy a studovaná i v terapii IBD, je u nemocných s PSC též v malých studiích zkoušena, zatím s pozitivním efektem na zlepšení cholestatic- kého laboratorního obrazu. Další studie v tomto duchu probíhají (87). Obeticholová kyselina je sice primárně testována u nonrespondérů na léčbu UDCA u nemocných s PBC, ale její anticholestatické, protizá- nětlivé a antifibrózní působení se ukázalo ve studii AESOP potenciálně slibné i v terapii PSC (88). V neposlední řadě jsou testovány i PPAR agonisté – fibráty, které se uplatňují nejen v metabolických pochodech, ale i na úrovni reakcí monocyto‑makrofágového systému. Fenofibrát a zejména bezafibrátmající širší spektrumúčinku jak na α, tak γ a δ receptory byly testovány s pozitivní odpovědí na hladinu ALP, i když zatím jen v menších studiích (89, 90). Riziko vzniku malignit u nemocných s PSC U nemocných s PSC v průběhu života narůstá riziko vzniku maligních nádorů. Nejvyšší riziko je pro vznik cholangiogenního karcinomu, karcinomu žlučníku, pankreatu a u nemocných s PSC‑IBD i karcinomu tračníku. V rozsáhlé studii ze Švédska bylo riziko hepatobilárních malig- nit zvýšeno 161×, kolorektálního karcinomu 10× proti běžné populaci a celkový výskyt maligních onemocnění v souboru činil 13 %. Maligní nádory, jako příčina úmrtí u nemocných s PSC, tvoří v některých sou- borech až 40 % (91, 92). Cholangiogenní karcinom (CCA) Životní riziko vzniku CCA je uváděno 10–20 % (44, 91). Podle některých studií riziko narůstá převážně ve vyšším věku, u mužů, s vysokým Mayo risk skóre (MRS > 4), se zvýšenou hladinou sérového bilirubinu, anamnézou varikózního krvácení a dobou trvání asociované IBD koli- tidy (93, 94). Riziko zvyšuje i konzumace alkoholu a kouření (95). Přitom nejvýznamnějším rizikovým faktorem je věk v době diagnózy, mužské pohlaví a asociace s ulcerózní kolitidou (96). Z klinického pohledu je důležité, že až 1/3 CCA u nemocných s dominantní stenózou je diagnostikována do 1 roku od diagnózy PSC. Proto je nutno na tuto diagnózu intenzivně pomýšlet již v době diagnózy a včasně spolu MR/MRCP indikovat i ERCP s odběrem biolo- gického materiálu. Dosud bohužel nemámě spolehlivý biomarker. Široce užívaný CA 19–9 (carbohydrate antigen) nemá bohužel dostatečnou senzitivitu a specificitu pro záchyt časných lézí. Pro cut‑off hodnoty 121 U/ml je uváděna senzitivita 78 % a specificita 98 % (97). V případě nižších cut‑off hodnot pak získáváme vysoké procento falešně pozi- tivních výsledků. Problematická je i častá elevace CA 19–9 u samotné cholestázy. Zvýšené hodnoty nalézáme až u 1/3 nemocných s PSC bez maligního onemocnění (98). I když současná doporučení pro dispenzarizaci nejsou zcela jedno- značná, doporučuje se kombinovat vyšetření CA 19–9 s UZ vyšetřením 1× za půl roku nebo roční provádění MR/MRCP (44, 99). U nemocných s elevací CA 19–9 bez zřejmé dominantní stenózy pak provádění MR/ MRCP častější. Karcinom žlučníku a hepatocelulární karcinom Výskyt karcinomu žlučníku je u nemocných s PSC uváděn kolem 3,5 %, což je přibližně 10× více než v běžné populaci (100). I výskyt cholecysto- litiázy, cholecystitidy a polypů žlučníku je u nemocných s PSC zvýšen. Screening pro karcinom žlučníku probíhá stejným způsobem jako pro cholangiogenní karcinom. V současné době AASLD i EASL doporučuje u všech nemocných s nálezem léze v oblasti žlučníku provedení cho- lecystektomie (44, 69, 74). Podle současného konsenzu léze žlučníku nad 8 mm jsou u nemoc- ných s PSC s vysokou pravděpodobností neoplastické. Obtížnější situace je u nemocných s pokročilejším jaterním onemocněním, u kterých je i cholecystektomie spojena s vysokým operačním rizikem. Některé autority u nemocných Child‑Pugh nad 7 bodů a lézí do 8 mm doporu- čují pouze ultrazvukové sledování v intervalech 3 měsíců a chirurgický zákrok indikovat až při progresi. Výskyt hepatocelulárního karcinomu (HCC) je u nemocných s PSC též zvýšen. Roční incidence je v průměru uváděna kolem 1,5 %. Doporučené sledování je však shodné jako v případě cholangiogen- ního karcinomu. Kolorektální karcinom Nemocní s PSC asociovanou kolitidou jsou ve vysokém riziku vzniku kolorektálního karcinomu. Desetileté a dvacetileté riziko je uváděno 14 % a 31 %, tedy výrazně vyšší než u nemocných s PSC bez kolitidy, kde je 20leté riziko uváděno kolem 2 % (101). Ve švédské studii z roku 1995 bylo dokumentováno absolutní riziko vzniku kolorektálního karcinomu 9 % po 10 letech, 31 % po 20 letech a 50 % po 25 letech v porovnání se skupinou nemocných s ulcerózní kolitidou bez PSC (2 %, 5 %, 10 %) (102). Z toho plyne potřeba důsledné diagnostiky IBD u všech nemocných s PSC. Koloskopické vyšetření je indikováno u všech nemocných s PSC v době diagnózy. Vznik karcinomu bývá přitom 2× častější v pravém tračníku než v levém a klinické projevy proto bývají velmi chudé (103). Tab. 7.  Souhrn doporučení pro vyšetření u nemocných s PSC při diagnostice a sledování (82) Doporučení vyšetření u nemocných s PSC v době diagnózy Laboratorní vyšetření pro diagnostiku chronických jaterních lézí včetně IgG4 MRCP, zvážení ERCP dle nálezu (dominantní stenóza – cytologie, histologie) Jaterní biopsie při podezření na překryvný syndrom s AIH nebo small duct PSC Vyšetření jaterní elasticity Vyšetření osteopenie/osteoporózy (DEXA) Koloskopie k vyloučení idiopatického střevního zánětu Zvážení podání ursodeoxycholové kyseliny v dávce do 17–20 mg/kg/den U nemocných s jaterní cirhózou vyšetření na přítomnost varixů Doporučená vyšetření v průběhu sledování Sledování jaterních funkcí Vyhledávání deficitu vitamínů rozpustných v tucích Vyšetření osteopenie/osteoporózy Vyhledávání CCA: CA 19,9 + UZ jater à 6 měsíců + nebo MR/MRCP 1× ročně U nemocných s PSC-IBD koloskopie 1× ročně (dále úprava intervalu dle aktuálního nálezu) U nemocných bez PSC-IBD 1× za 5 let U nemocných s jaterní cirhózou: vyhledávání HCC (UZ jater à 6 měsíců – shodné s CCA), endoskopické kontroly jícnových a žaludečních varixů dle aktuálních doporučení PSC – primární sklerozující cholangitida, AIH – autoimunitní hepatitida, CCA – cholangiogenní karcinom, MRCP – cholangiopankreatografie pomocí magnetické rezonance, CA – carbohydrate antigen , DEXA – dual ener- gy X-ray absorptiometrie