Vnitřní lékařství 5/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Chronické cholestatické jaterní choroby, primární biliární cholangitida a primární sklerozující cholangitida 296 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(5): 287–300 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz může jít až o překryvný syndrom se známkami jak hepatocelulárního, tak cholestatického postižení. Charakteristika MRCP/ERCP nálezu bývá vodítkem pouze částečným (Tab. 5) a spektrum nutných vyšetření k vyloučení jiné etiologie je dále velmi široké. Určení prognózy onemocnění Nemocní s PSC tvoří značně heterogenní skupinu s různým průběhem onemocnění a rozdílnou prognózou. Mírnější průběh mívají zejména nemocní s postižením pouze malých nitrojaterních žlučovodů (small duct PSC), nemocní se začátkem onemocnění v mladším věku a ženy (59–61) (Tab. 6). Lepší průběh onemocnění je popisován i u nemoc- ných s poklesem ALP v průběhu choroby nebo v souvislosti s terapií ursodeoxycholovou kyselinou. Tato asociace není ale zdaleka tak silně dokladována jako u nemocných s PBC (62–65). K určení prognózy v pokročilejších stadiích onemocnění je stan- dardně používána Childova‑Pughova klasifikace v modifikaci podle Mayo kliniky (viz výše). Novější Mayo risk skóre (MRS) může mít lepší prognostický přínos v případě méně pokročilého onemocnění. Je vhodné ke stanovení prognózy v době diagnózy i v dalším průběhu sledování nemocného (66). Výpočet je možný na řadě webových kalkulátorů (http://www. psc‑literature.org/mrscalc.htm) Léčba V současné době není pro farmakoterapii PSC jednoznačné doporu- čení, i když UDCA je stále jedním z hlavních léků chronických jaterních onemocnění s cholestázou. Obtížné je hodnocení efektu terapie. Na rozdíl od PBC, u které existují jednoznačná data prokazující korelaci mezi hladinou ALP a sé- rového bilirubinu a jejich poklesem při terapii UDCA a prognózou nemocného, u PSC jasný sérový ukazatel zatím nemáme. I u PSC sice existují práce ukazující pokles ALP jako jeden z ukazatelů prognózy, pro jednoznačná doporučení ale nejsou tato data zatím dostatečně silná (62–65). Hodnocení nálezů při zobrazovacích vyšetřeních MRCP/ERCP je v prospektivních studiích také poměrně obtížné. Ursodeoxycholová kyselina (UDCA)je v současné době lékem volby u řady cholestatických jaterních onemocnění, zejména u nemocných s primární biliární cholangitidou (PBC) (2, 3). Pro svůj léčebný potenciál u cholestatických stavů byla dlouhá léta užívána i v terapii PSC. Její místo v terapii PSC je ale v současné době stále kontroverzní, což se odráží i v doporučeních jednotlivých hepatologických a endoskopic- kých společností. U nemocných s PSC byla UDCA v minulosti zkoušena v různém dávkování. Významný zlom v pohledu na užití UDCA přinesla data ze studie Lindora prokazující negativní efekt léčby vysoko dávkovanou UDCA (> 28 mg/kg/den) (67, 68). Léčba vysokou dávkou byla spojena s vyš- ším rizikem dekompenzace jaterního onemocnění, vyšší potřebou transplantace i úmrtností. Signifikantně negativní efekt byl sice za- znamenán pouze u nemocných s nízkým stupněm pokročilosti podle histologie nebo normální hladinou celkového sérového bilirubinu (68), ale významně ovlivnil následná doporučení. Na základě těchto výsledků Americká asociace pro studium jater (AASLD) léčbu UDCA u nemocných s PSC nedoporučuje (69). Na druhou stranu existují data prokazující pozitivní efekt UDCA v nižším a středním dávkování. Metaanalýza studií s nižším dávková- ním (13–15 mg/kg/den) ukazuje zlepšení biochemických parametrů a analýza prací se střední dávkou (13–17 mg/kg/den) zlepšení jak bio- chemického tak histologického nálezu (70, 71). Na rozdíl od PBC, kde je jasně dokumentovaná korelace poklesu ALP s terapií UDCA a lepšího přežívání, u nemocných s PSC nejsou tato data zcela jednoznačná. Některé studie tento vztah ale ukazují (62, 63, 65, 72). Z tohoto pohledu je pak zajímavá menší práce dokumentující naopak negativní vliv ukončení dlouhodobé terapie UDCA u dosud léčených nemocných s významným zhoršením laboratorního nálezu, vzestupem Mayo Risk Skóre a zhoršením kvality života dané zejména zhoršením pruritu (73). Americká kolej gastroenterologů nyní stejně jako AASLD nedopo- ručuje podávat vysoké dávky UDCA, ale podání střední dávky považuje za možné se sledováním efektu na hladiny ALP. Evropská asociace v tomto duchu jasné doporučení nedává a považuje otázku stále za otevřenou (45, 74). Obecně lze říci, že studie jsou zatíženy značnou heterogenitou vyplývající z charakteru onemocnění a u nemocných s méně pokročilou formou lze očekávat zpomalení progrese, naopak u nemocných s již vyvinutou cirhózou je těžko očekávat jednoznačné zlepšení. Vhodná je patrně indikace i u nemocných u kterých je přítomna současná cholelitiáza. UDCA byla též zkoušena v kombinaci s dalšími léky, a to systé- movými kortikoidy, budesonidem, azathioprinem, methotrexátem, cyklosporinem, takrolimem, D‑penicilaminem, kolchicinem a pentoxi- fyllinem bez jasně prokázaného pozitivního efektu (44). Endoskopická léčba Z diagnostiky je v současné době ERCP vytlačeno neinvazivnímMRCP. V terapii PSC má ale své dominantní místo. ERCP je indikováno, pokud Tab. 5.  Charakteristiky cholangiografických nálezů u jednotlivých cho- langiopatií (45) Diagnóza Hlavní charakteristiky PSC multifokální intra i exrahepatální stenózy, dilatace (obraz růžence), až obraz redukce biliárního stromu Ascendentní cholangitida mnohočetné intrahepatální stenózy, hepatikolitiáza, tvorba abscesů Ischemická cholangitida stenózy proximálních větví, tvorba biliomů, abscesů AIDS stenózy distální části choledochu, papilitida, akalkulózní cholecystitida Kaustické postižení intrahepatální stenózy, nepravidelnosti stěny žlučovodů IgG4 multifokální stenózy žlučovodů centrálně, ztluštění stěny žlučovodů, změny na pankreatu Portální biliopatie centrálně (častější postižení v oblasti levého hepatiku) a extrahepatálně lokalizované nepravidelnosti žlučovodů PSC – primární sklerozující cholangitida, AIDS – získaný syndrom imunitní nedo- statečnosti