Vnitřní lékařství 5/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Chronické cholestatické jaterní choroby, primární biliární cholangitida a primární sklerozující cholangitida 294 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(5): 287–300 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz v dávce 400 mg/den v kombinaci s UDCA. Výsledky ukázaly normalizaci aktivity ALP u 67 % léčených nemocných spolu se signifikantní redukcí únavy, pruritu i částečný pokles neinvazivních parametrů jaterní fibrózy (40). U léčených nemocných nebyl přitom zaznamenán zvýšený výskyt závažných nežádoucích účinků. Výsledky této studie nebyly doposud sice zohledněny v mezinárodních doporučeních, ale bezafibrát je jistě dalším slibným lékem pro nemocné bez adekvátní odpovědi na terapii UDCA. Z pohledu potenciální léčby fibráty je třeba velké pozornosti na současné podávání NSAID vedoucí k výrazně vyššímu riziku nežádou- cích účinků, zejména jaterního a renálního poškození (2). Budesonid Budesonid je syntetický kortikosteroid s vysokým first‑pass metaboli- smem v játrech a nízkými systémovými nežádoucími účinky. Pozitivní efekt systémových kortikoidů kromě overlap syndromu PBC s AIH na průběh onemocnění nebyl dosud dokumentován. V případě budesoni- du je však známo, kromě jeho protizánětlivých účinků, i jeho synergické působení s UDCA na expresi AE2, jako jednoho z protektivních faktorů cholangiocytu (41) Jeho efekt byl dosud zkoušen v několika menších studiích se slib- ným efektem (42, 43). Větší prospektivní studie ale zatím chybí. U ostatních preparátů, které byly zkoušeny, se efekt na zpomalení progrese PBC neprokázal (azathioprin, methotrexát, D‑penicilamin, kolchicin). Transplantace jater Indikace k transplantaci jater se u nemocných s PBC řídí stejnými pra- vidly jako u nemocných s jaterní cirhózou na podkladě jiné etiologie. Pokročilost jaterního onemocnění se pro potřeby transplantace vy- jadřuje jak pomocí zmíněného modifikovaného Childova‑Pughova skóre, tak pomocí MELD skóre. U nemocných s PBC navíc provádíme kalkulaci Mayo risk skóre a zohledňujeme odpověď na terapii UDCA pomocí již zmíněných skórovacích systémů, kdy využíváme zejména PBC Global score. Primární sklerozující cholangitida (PSC) Primární sklerozující cholangitida (PSC) je další ze skupiny chronických progresivních zánětlivých autoimunitně podmíněných cholestatických jaterních chorob. Hlavním rysem tohoto onemocnění jsou zánětlivé a následně fibrózní a stenotické změny intrahepatálních a extrahepa- tálních žlučovodů. S progresí cholestázy v konečném důsledku opět vzniká jaterní cirhóza s rozvojem portální hypertenze a všech jejích komplikací. Již zmíněným typickým rysem je silná asociace onemocnění s idiopatickým střevním zánětem. 60–75 % nemocných má IBD kolitidu (44, 45). V průběhu onemocnění jsou pacienti s PSC ohroženi rozvojem sekundární bakteriální cholangitidy. Významné je vysoké riziko vzniku cholangiogenního karcinomu i dalších malignit, zejména karcinomu žlučníku, pankreatu a u nemocných s asociovanou PSC‑IBD kolitidou i karcinomem tračníku a rekta. Incidence PSC se v Evropě udává 0–1,3/10 000/rok, prevalence pak v širším rozmezí od 1 do 16,2/10 000 (46). Největší výskyt onemocně- ní je popisován v severských zemích Evropy a naopak výrazně nižší v Asii. Nejčastěji je onemocnění diagnostikováno ve věku 30–40 let. Epidemiologická data potvrzují větší výskyt u mužů (60–75 %) (44–46). Medián dožití bez potřeby transplantace je uváděn v rozmezí 10–21 let (47, 48). Mírnější průběh mívají nemocní s postižením pouze malých nitrojaterních žlučovodů (small‑duct PSC), nemocní se začátkem onemocnění v mladším věku a ženy (49). Etiologie a patofyziologie Etiologie a patofyziologie PSC není dosud objasněna. Podle současné teorie rozvoje imunopatologického děje hraje na jedné straně opět významnou úlohu genetická dispozice (asociace s HLA komplexem, HLA‑B8, HLA‑DR3) a na straně druhé vlivy zevního prostředí s dosud ne jasně definovanými spouštěcími faktory. Z vlivů zevního prostředí je zmiňován vliv výživy, životního prostředí a životního stylu. V posledních letech narůstá množství informací o možném vlivu střevní mikroflóry, jejího složení (snížená bakteriální diverzita, změna složení) a vlivu zvý- šené střevní propustnosti na spuštění imunopatologického děje (50). Významnou úlohu zřejmě hraje i aberantní exprese adhezních molekul v játrech a abnormální migrace střevních lymfocytů, stejně tak jako zvýšená aktivita T buněk proti mikrobiálním antigenům (51, 52). Za vý- znamný a potenciálně farmakologicky ovlivnitelný se uvádí také na jedné straně cytotoxický efekt žlučových kyselin a protektivní mechanismy cholangiocytů na straně druhé, včetně narušení sekrece ochranné vrstvy glykokalix a „bikarbonátového deštníku“. Významnou roli hraje signální cesta ovlivňující funkce cholangiocytu cestou TGR5 receptoru a produkce glykokalix stabilizujícího enzymu fucosyltransferázy 2 (FUT2) (52). Diagnostika Základní laboratorní a imunologické vyšetření Hlavním znakem je u PSC opět zvýšení sérových hodnot alkalické fo- sfatázy (ALP). PSC na rozdíl od PBC ale nemá žádný patognomonický Tab. 4.  Příčiny sekundární sklerozující cholangitidy a stavy, které mohou MRCP/ERCP nálezem PSC napodobovat (45) Infekce Bakteriální/parazitární cholangitida Imunodeficitní stavy Vrozené imunodeficity HIV Mechanické/toxické Choledocholitiáza Pooperační striktury Chemoterapie Ischemické Vaskulární trauma Kritické stavy PNH Pankreatobiliární onemocnění Cystická fibróza Chronická pankreatitida ABCB4 Systémové choroby IgG4 Hypereozinofilní syndrom Sarkoidóza GvHD Další Systémová mastocytóza Histiocytóza z Langerhansových buněk Caroliho choroba Amyloidóza Kongenitální jaterní fibróza Hodkinova choroba Rejekce štěpu PNH–paroxysmálnínočníhemoglobinurie,HIV–virus lidské imunitnínedostatečnosti