Vnitřní lékařství 5/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Chronické cholestatické jaterní choroby, primární biliární cholangitida a primární sklerozující cholangitida 290 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(5): 287–300 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz K určení prognózy u nemocných ve stadiu jaterní cirhózy je stále standardně používána Childova‑Pughova klasifikace. Při výpočtu hod- not pro stanovení Childova‑Pughova skóre u primárně cholestatických nemocí, jako jsou PBC a PSC, je vhodné používat modifikaci podle Mayo kliniky s hranicemi bilirubinemie < 70 μmol/l pro 1 bod, 70–170 μmol/l pro 2 body a > 170 μmol/l pro 3 body. Primární biliární cholangoitida (PBC) PBC je chronické autoimunitní jaterní onemocnění vyznačující se cho- lestázou přítomnou déle než 6 měsíců. Po desetiletí zažitý a používaný název primární biliární cirhóza (PBC) je od roku 2014 v Evropě a 2015 v USA změněn za název primární biliární cholangitida. Zkratka přitom zůstává stejná – PBC. Důvodem této změny byla potenciální stigmatiza- ce nemocných použitím termínu cirhóza i u velké skupiny nemocných, kteří do stadia jaterní cirhózy v době diagnózy dosud nedospěli (2, 4). Navíc je i přesnějším označením, protože hlavním rysem onemocnění je nehnisavá chronická destruující cholangoitida. V současné době nemáme v České republice přesná epidemiolo- gická data o incidenci a prevalenci PBC. V Evropě je incidence udávána 0,3–5,8 nemocných na 100 000 a rok, prevalence pak v širším rozmezí od 1,9 do 40/100 000. V posledních letech má incidence i prevalence rostoucí tendenci (2). Epidemiologické studie potvrzují jasnou domi- nanci žen, které jsou postiženy ve více než 90 % případů, a to převáž- ně v mladším a středním věku. Začátek choroby po 60. roce je spíše výjimečný. V posledních desetiletích ale dochází k mírnému nárůstu podílu choroby i u mužů (2). Genetická podstata této choroby nebyla jednoznačně identifiko- vána, ale u řady nemocných lze prokázat antigeny HLA‑B8, HLA‑DR3 či HLA‑DR4, které jsou typické i pro jiná autoimunitní onemocnění. Etiologie a patofyziologie Etiologie a patofyziologie není stále dostatečně objasněna. Je ale vysoce pravděpodobné, že v geneticky predisponovaném terénu se uplatňují faktory ze zevního prostředí. Klíčovou roli hraje zejména patologická imunitní reakce převážně T cytotoxických lymfocytů vedoucí k poško- zení nitrojaterních, převážně interlobulárních a septálních žlučovodů. Není zcela jasné, proč je zánětlivý děj primárně selektivně směřován do oblasti interlobulárního duktu. Zřetelný je však autoimunitní charakter celého patologického procesu se zkříženou reaktivitou autoprotilátek s řadou mikrobiálních i environmentálních antigenů. Aktivované T buňky také produkují cytokiny, které poškozují biliární epitelie i hepa- tocyty. Velkou úlohu v této reakci hraje řada prozánětlivých cytokinů produkovaných i monocyto‑makrofágovým systémem, jako je IL23, IL12, interferon γ a TNFα, které působí přímo nebo aktivují cytotoxické T buňky. Významnou roli v aktivaci zánětlivé kaskády hraje i JAK/Stat a NFκB signální dráha. Dnes je za jeden z důležitých patofyziologických mechanismů považováno i poškození cholangiocytů s narušením sekrece již zmíněné ochranné vrstvy glykokalix a narušení „bikarbo- nátového deštníku“ chránícího cholangiocyty před toxickým efektem žlučových kyselin. Jednou z hlavních složek tohoto systému je na Na+ nezávislá Cl-/HCO3- pumpa (AE2 – anion exchanger 2). U nemocných s PBC je exprese této pumpy snížena. Důsledkem je pak vyšší toxický efekt hydrofobních žlučových kyselin s možným proapoptotickým pů- sobením, další down‑regulací AE2 pumpy a indukcí tvorby reaktivních kyslíkových radikálů (2). Současně dochází k aktivaci eozinofilů a žírných buněk. Výsledkem je progresivní granulomatózní zánět vedoucí k duktopenii a zvýšené aktivitě a transformaci hvězdicovitých buněk s následnou fibroprodukcí a rozvojem zvýšeného portálního tlaku. Onemocnění se tak svými rysy řadí též mezi příčiny takzvaného syndromu mizejících žlučovodů. Diagnostika Základní laboratorní a imunologické vyšetření Hlavním laboratorním znakem u nemocných s PBC je zvýšení sérové aktivity alkalické fosfatázy (ALP). Nejdůležitějším, vysoce senzitivním a specifickým vyšetřením (senzitivita ≥ 90 %, specificita ≥ 95 %) při podezření na PBC je stanovení antimitochondriálních protilátek (AMA) (5). Nepřímou imunofluorescencí lze rozlišit 9 typů AMA, pro PBC je charakteristická pozitivita anti‑M2 AMA. Tyto protilátky jsou namířeny proti E2 podjednotce pyruvátdehydrogenázového komplexu (PDC­ ‑E2) mitochondrií. Vyskytují se u více než 90 % nemocných s PBC (6). Negativní nález bývá asi u 5 % nemocných s diagnózou PBC. Na druhou stranu izolované zvýšení AMA bez přítomné cholestázy neznamená diagnózu PBC a v určitém procentu jej můžeme nalézt i u zdravých jedinců. V běžné populaci je výskyt AMA uváděn 1/1000 (2). V případě, Tab. 3.  Skórovací systémy k vyhodnocení odpovědi na léčbu UDCA u nemocných s PBC Kvalitativní skóre Kritéria Parametry odpovědi Doba vyhodnocení Rochester ALP < 2násobek normy nebo Mayo skore < 4,5 6 měsíců Barcelona Pokles ALP > 40 % nebo k normě 12 měsíců Paříž I ALP < 3násobek normy AST < 2násobek normy Bil = norma 12 měsíců Paříž II ALP < 1,5násobek normy AST < 1,5násobek normy Bil = norma 12 měsíců Toronto ALP ≤ 1,67násobek normy 12 a 24 měsíců Rotterdam Bil = norma a albumin = norma 12 měsíců Ehime pokles GGT > 70 % nebo GGT = norma 6 měsíců Spojitá (kontinuální) skóre UK – PBC Bil, ALP, AST (nebo ALT) ve 12. měsíci Alb a Plt vstupně 12 měsíců Global PBC Věk vstupně bil, ALP, alb, Plt ve 12 měsíci 12 měsíců Bil – bilirubin, ALT – alaninaminotransferáza, AST – aspartátaminotransferáza, alb – albumin, Plt – trombocyty, UDCA – ursodeoxycholová kyselina