Vnitřní lékařství 5/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Chronické cholestatické jaterní choroby, primární biliární cholangitida a primární sklerozující cholangitida | 289  / Vnitř Lék 2020; 66(5): 287–300 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Vzhledem k vysokému výskytu polékového postižení v západních zemích je v rámci diferenciální diagnostiky na prvním místě farma- kologická anamnéza. Cílíme zejména na hormonální léčbu, NSAID, betalaktamová a makrolidová antibiotika (ATB), metyldopu, chlor- promazin, izoniazid, LMWH a některá antikonvulziva, hypolipidemika a antidiabetika (Tab. 2). Primární biliární cholangitida (PBC) a primární sklerozující cho- langitida (PSC) patří v dospělosti k nejčastějším chorobám vedoucím k chronické progresivní cholestáze s rizikem rozvoje jaterní cirhózy s potřebou jaterní transplantace. Vzhledem k imunitně podmíněné etiologii obou onemocnění (PBC, PSC) u osob s cholestázou v osobní i rodinné anamnéze pátráme tedy kromě metabolických poruch též po chorobách autoimunitních (Hashimotova tyreoiditida, IBD, celia- kie, Sjögrenův syndrom, revmatoidní artritida, systémová skleróza). Obzvláště asociace s IBD je u nemocných s PSC velmi silná a typická. V klinickém obraze se nejčastěji setkáváme s pruritem a zejména v případě PBC s progredující, někdy velmi výraznou únavou. V menším procentu se objevují bolesti v pravém podžebří. U nemocných s PSC může být prvním projevem akutní bakteriální cholangoitida. Velká část nemocných je ale v době diagnózy asymptomatická a k diagnóze vede zjištění abnormálních laboratorních parametrů často indikovaných z jiných důvodů. Při fyzikálním vyšetření pátráme po přítomnosti xantalasmat, ex- koriací spojených s pruritem nebo známkách již pokročilého jaterní- ho onemocnění (hepatomegalie, splenomegalie, ikterus) a portální hypertenze (palmární erytém, pavoučkovité névy, hyperdynamická cirkulace, ascites). V časných stadiích onemocnění však fyzikální nález bývá u obou onemocnění zcela normální. Kromě zmíněného pruritu jsou obě onemocnění velmi často asociována i s poruchou kostního metabolismu, kam po stanovení diagnózy musíme cílit další vyšetření. Typickým nálezem při základním laboratorním vyšetření je u obou chorob přítomnost různého stupně cholestázy. Hlavním znakem je zvýšení sérové aktivity alkalické fosfatázy (ALP). Při posuzování nálezu je ale nutné mít na paměti možnost elevace hodnot ALP způsobenou zvýšením střevní, kostní či placentární frakce. Hodnoty jsou tedy zcela fyziologicky zvýšené v těhotenství a bývají vyšší i u dětí v období růstu. Zvýšení gamaglutamyltransferázy (GGT) obvykle elevaci ALP doprovází. U dětí je specifičtější. Hodnoty aktivit aminotransferáz (ALT, AST) nemusí být zvýšeny. Při jejich elevaci musíme vždy myslet i na možnost překryv- ného syndromu s autoimunitní hepatitidou, který se může vyskytovat u PBC i PSC. Zvýšení bilirubinu se přidává až v pokročilejších stadiích onemocnění, kdy často nalézáme i pokles hodnot albuminu, trombo- cytů a prodloužení protrombinového času. Chronický cholestatický obraz je zpravidla provázen hypercholesterolemií. V rámci diferenciální diagnostiky vždy provádíme ultrazvukové vy- šetření břicha s dopplerovskýmmapováním k vyloučení extrahepatální obstrukce žlučových cest a vaskulárních onemocnění jater. PBC nemá na ultrazvukovém zobrazení žádný specifický obraz. Pouze ve vyšším procentu nemocných bývá popisována hilová lymfadenopatie benig- ního charakteru. PSC nemá také jasný specifický obraz. Jen v případě pokročilejšího onemocnění již můžeme zobrazit nespecifické segmen- tální dilatace intrahepatálních žlučovodů nebo signifikantní zesílení stěny žlučovodů, obzvláště v průběhu extrahepatálních žlučových cest. Známky jaterní přestavby a portální hypertenze nalézáme v obou pří- padech až u pokročilého onemocnění. Elastografie jater dokáže přispět k časnějšímu odhalení významné jaterní fibrózy i následnému stagingu onemocnění (2, 3), nikoli přispět k rozlišení etiologie. Již specifickým vyšetřením, které provádíme v případech nejasné cholestázy ještě před indikací jaterní biopsie, je zobrazení žlučového stromu pomocí magnetické rezonance – MR cholangiografie (MRC) (viz níže). Tab. 2. Nejčastější příčiny polékové cholestázy dle EASL (2) Hormonální léčba Allopurinol Carbamazepin Amoxicillin/klavulanová kyselina Chlorpromazin Azathioprin Amoxicillin/klavulanová kyselina Barbituráty Trimethroprim-sulfamethoxazol Captopril Erytromycin, klarithromycin Carbamazepin Nitrofurantoin Chlorpropamid Chlorpropamid Clindamycin Azathioprin Phenytoin Cyclosporin Sulpiride Propafenon Trimethroprim-sulfamethoxazol Nifedipin Léčivé byliny NSAID Léčivé byliny http://www.easl.eu/research/our-contributions/clinical-practice-guidelines/de- tail/management-of-cholestatic-liver-diseases/report/9 Cholestatický obraz Elevace ALP, GGT a/nebo bilirubinu (negativní sérologie virové hepatitdy) Anamnéza (léková), fyzikální vyšetření, břišní UZ AMA, IgG, IgG4 ANA (sp 100, gp 210) MRCP (EUS ) Jaterní biopsie Genetické vyšetření Sledování/opakování algoritmu PBC PSC Obr. 1.  Vyšetřovací schéma. Upraveno dle EASL (2)