Vnitřní lékařství 5/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Katetrizační implantace aortální chlopně – co víme v roce 2020 | 283  / Vnitř Lék 2020; 66(5): 282–286 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz a balónexpandabilní protézy Sapien 3 (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA). Vedle způsobu implantace se liší i použitýmmateriálem kovového rámu a původem chlopenních cípů (Nitinolol a prasečí perikard u pro- tézy Evolut R, chrom‑cobalt a hovězí perikard u protézy Sapien 3). Osud nemocných při použití obou typů chlopenních protéz v krátkodobém i střednědobém horizontu je podobný (5–11). Katetrizační implantaci aortální chlopně s odstupem předchází provedení koronarografie s pří- padnou intervencí významných stenóz na věnčitých tepnách a kvalitní analýza aortálního kořene a přístupových cest pomocí CT. Jednoznačným trendem je provádění výkonů s co nejmenším zatížením pacienta bez celkové anestezie a s použitím femorální tepny jako přístupu do cévního řečiště. Provádění výkonů v analgosedaci nebo v lokální anestezii je spojeno s lepším 30denním přežíváním nemocných a zkrácením doby hospitalizace (12). Díky zmenšení profilu zaváděcího instrumentaria (14 F) lze v současné době provést převážnou většinu cestou femorálního přístupu s následným ošetřením tepny perkután- ně zavedeným stehem. Požadavkem na minimální průměr femorální tepny je 5–5,5 mm dle typu zaváděné protézy. Při nemožnosti použití femorálního přístupu lze alternativně použít ve spolupráci s cévním chirurgem přístup subklaviální (ideálně levostranný), případně ve spo- lupráci s kardiochirurgem přístup transapikální nebo přímý aortální. Na našem pracovišti jsme byli schopni provést TAVI cestou femorálního přístupu u 97 % pacientů. Použití femorálního přístupu je jednoznačně spojeno s lepší prognózou nemocných a kratší dobou hospitalizace v porovnání s transapikálním nebo přímým aortálním přístupem (13, 14). Již byla publikována práce, která ukazuje, že po použití femorálního přístupu lze propustit bezpečně pacienty následující den po TAVI, pokud jsou splněny nastavené podmínky (15). Osud nemocných po TAVI S přibývajícím počtem výkonů, zkušenostmi operatérů a díky tech- nologickému pokroku se významně snižuje krátkodobá mortalita po TAVI i počet komplikací spojených s výkonem. Hospitalizační mortalita pacientů po TAVI s použitím 1. generace katetrizačně implantovatelných chlopní se pohybovala ve velkých registrech okolo 5 % (16, 17). Poslední data z velkých registrů ve Velké Británii (UK TAVI registr) a z Německa (GARY) ukazují, že nemocniční mortalita se snížila až na 1,8 % a 2,5 %, respektive (17, 18). Také na našem pracovišti se snížila 30denní mortalita z 5,1 % (období let 2009–2015, 176 pacientů) na 2,6 % (období let 2016– 2019, 160 pacientů). Významně se také snižuje počet periprocedurálních komplikací. Četnost dále uvedených periprocedurálních komplikací je čerpána z GARY registru, který patří k největšímu světovému registru a shromažďuje informace o všech pacientech, kteří podstupují TAVI v Německu (18). Mezi nejčastější komplikace patří převodní porucha s nutností implantace trvalého kardiostimulátoru (11,4 %) častější u sa- moexpandibilních protéz) a vaskulární komplikace v místě přístupu do cévního řečiště (7,4 %). Cévní mozková příhoda vznikla u 2,2 % pacientů, závažné renální selhání s nutností hemodialýzy u 3 % a nutná revize Tab. 1.  Krátkodobá a střednědobámortalita pacientů v randomizovaných studiích srovnávajících TAVI a chirurgickou náhradu aortální chlopně u pacientů s vysokým, středním a nízkým rizikem (6, 9, 29, 30) Vysoké operační riziko Střední operační riziko Nízké operační riziko Randomizovaná studie PARTNER 1 U.S. Pivotal PARTNER 2 SURTAVI PARTNER 3 Evolut low risk Typ výkonu TAVI SVR TAVI SVR TAVI SVR TAVI SVR TAVI SVR TAVI SVR Mortalita Hospitalizační/30 dní 3,4 % 6,5 % 3,3 % 4,5 % 3,9 % 4,1 % 1,6 % 2,1 % 0,4 % 0,9 % 0,5 % 1,3 % 1 rok 24 % 27 % 14 % 19 % 12 % 12 % 6,5 % 6,7 % 1 % 2,5 % 2,4 % 3,0 % TAVI – katetrizační náhrada aortální chlopně, SVR – chirurgická náhrada aortální chlopně Obr. 1.  Implantovaná protéza Evolut R na obrázku A a protéza Sapien 3 na obrázku B