Vnitřní lékařství 5/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Etiologie a management dyslipidemie u pacientů s chronickým onemocněním ledvin 280 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(5): 275–281 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz metabolismus. Jejich hypolipidemický účinek je důsledkem urych- leného katabolizmu lipoproteinů bohatých TAG (TRL) (v důsledku aktivace LPL a snížené exprese apoC‑III) v kombinaci s potlačením syntézy TAG. Podávání fibrátů příznivě ovlivňuje lačnou i postpran- diální HTAG, zvyšuje HDL‑C a snižuje zastoupení sd‑LDL. V primárně a sekundárně preventivních studiích měly největší prospěch z podá- vání fibrátů osoby s HTG, poklesem HDL‑C a poměrem LDL‑C/HDL‑C > 5,0, včetně nemocných s aterogenní dyslipidemií. U pacientů s CKD měla terapie fenofibrátem za následek zvýšení hladin kreatininu v séru a sníženou rychlost glomerulární filtrace v primární prevenci (26). Proto je nutno během podávání fibrátu pravidelné sledování renálních funkcí. Existuje několik hypotéz týkajících se mechanismů, na nichž je založena nefrotoxicita spojená s fenofibrátem. Fenofibrát může zhoršit tvorbu vazodilatačních prostaglandinů, což vede k hemody- namickým změnám. Výsledkem je snížení intraglomerulárního tlaku a pokles glomerulární filtrace (27–29). Alternativně může fenofibrát kompetitivně inhibovat sekreci kreatininu v proximálním tubulárním lumenu (30–32) nebo zvýšit produkci endogenního kreatininu (33). Ukazuje se, že podávání fibrátů oddaluje u DLP vývoj IGT a vznik DM2T. Fenofibrát snižuje albuminurii u DM2T a brání rozvoji diabetické retinopatie. Mezi nežádoucí účinky fibrátů se řadí dyspepsie (< 5 %), zarudnutí kůže (< 2 %), myopatie, zvláště u nemocných s CKD (< 5,5 %) a cholelitiáza. Z laboratorních ukazatelů je s léčbou fibráty spojena elevace kreatininu a homocysteinu (34). Terapie fenofibrátem není vhodná u pacientů s CKD G 4,5. Ezetimib Je selektivním inhibitorem absorpce cholesterolu v tenkém střevě. V kar- táčovém lemu enterocytů blokuje transportní protein Niemann‑Pick C1-like protein 1 (NPC1L1), blokádou dochází ke sníženému vstřebávání cholesterolu do enterohepatální cirkulace. Na pokles cholesterolu v portální krvi, reaguje hepatocyt zvýšenou expresí LDL receptoru následovanou poklesem LDL‑C. Ezetimib není vhodný v monotera- pii hypercholesterolemie, neboť zpětnovazebnými mechanizmy je akcentována intracelulární syntéza cholesterolu. Rovněž není vhodný pro těhotné a děti, neboť je v 95 % vstřebáván z enterocytu do ente- rohepatální cirkulace. Pro pacienty s CKD je vhodný do kombinační terapie (simvastatin/ezetimib); studie SHARP potvrdila významné snížení velkých aterosklerotických kardiovaskulárních příhod o 17 %. Pryskyřice (sekvestranty žlučových kyselin) Ve střevním lumen pryskyřice vážou žlučové kyseliny, které nejsou reabsorbovány v terminálním ileu a jsou naopak ve zvýšené míře vylu- čovány stolicí. Rovněž dochází k omezenému vstřebávání cholesterolu z potravy, neboť při omezenémmnožství žlučových kyselin nedochází k tvorbě micel s tuky přijatých potravou. Pokles koncentrace choleste- rolu v hepatocytu vede ke zvýšené expresi LDL receptoru, s následným zvýšením clearance LDL částic z plazmy. V České republice je z této skupiny léků dostupný pouze cholestyramin. Obecně je velmi málo používán, u pacientů s CKD bylo jeho použití spojeno pouze v experimentální práci k omezení pruritu, který se může vyskytovat u uremických pacientů (35). Nová hypolipidemika – PCSK9 inhibitory (alirocumab, evolucomab) Proprotein konvertázy subtilisin/kexin typu 9 (proprotein convertase sub- tilisin/kexin type 9) PCSK9 patří do skupiny serinových proteáz. Exprimuje v hepatocytech, enterocytech, ledvinách, mozečku. PCSK9 vytváří kom- plex s LDL receptorem, který po navázání LDL částice vede k internalizaci komplexu do cytosolu buňky, v lysozomu je následně degradován celý komplex (LDL receptor – LDL částice – PCSK9). LDL receptor již dále není recyklován a zpětně exprimován na membráně buněk. Aktuálně jsou od přelomu roku 2018 v České republice k dispozici 2 preparáty – alirocumab a evolucomab. Pro pacienty s CKD jsou prozatím indikovány do stadia 3 A, pokud nedosahují cílových hodnot LDL‑C na maximální tolerované terapii statinem či kombinační terapii (statin/ezetimib) (36). LDL aferéza LDL aferéza je extrakorporální eliminační metoda, při které dochází k odstranění LDL‑C z cirkulující krve za použití imunoadsorpční kapiláry. Indikace k LDL aferéze – homozygotní FH, heterozygotní FH refrakterní ke standardní terapii nebo statinová intolerance (37). Procedura se provádí pravidelně 1× týdně s event. úpravou dle aktuálního poklesu a následné elevace LDL‑C. Pro proceduru je nutné mít zajištěný vhodný cévní přístup (permanentní katétr, arteriovenózní fistuli). Toto je možné s výhodou využít pro hemodialyzované pacienty s FH intolerantní k léčbě statiny či kombinační terapii. Zatím jsou tyto zkušenosti expe- rimentální a chybí mortalitní data. Závěr Chronické onemocnění ledvin je jeden z hlavních rizikových faktorů aterosklerotického CVD. V počátečních stadiích CKD pacienti umí- rají spíše na CVD a jejich komplikace, než na primární nefrologické onemocnění, které vedlo k progresi do ESRD (38). Pacienti s CKD jsou kategorizováni do skupiny s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem a jejich hypolipidemická léčba má svá specifika. V ambulantní praxi od časných stádií CKD by tedy měla být mimo jiné snaha o důslednou prevenci progrese rizikových faktorů CVD, včetně spolupráce nefrologa s lipidologem. Dohoda o maximálně účinné hypolipidemické terapii (včetně kombinační léčby, či indikace PCSK9 inhibitorů) by měla být vedena s cílem v co největší míře snížit riziko komplikací vyplývajících z CVD, a tak zlepšit kvalitu života pacientů s CKD. Práce byla podpořená výzkumnými záměry MZ ČR – RVO VFN64165, Progres‑Q25/LF1/2. Zkratky „ AVF – arteriovenózní fistule „ CKD – chronické onemocnění ledvin „ Cu/Zn‑SOD – cytoplazmatická superoxiddismutáza „ CVD – kardiovaskulární choroby „ eGFR–odhadovanáglomerulární filtrace (estimatedglomerular filtration) „ ESRD – end stage renal disease (terminální selhání ledvin) „ HD – hemodialýza „ HDL – high density lipoprotein „ HMG‑CoA-reduktáza – hydroxmethylglutaryl‑CoA‑reduktáza