Vnitřní lékařství 5/2020

KAZUISTIKA Transplantace jater jako potenciální kurativní metoda těžké hemofilie A: popis případu a literární přehled | E45  / Vnitř Lék 2020; 66(5): e43–e47 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz pacient byl urgentně přijat k operaci. Při přijetí do nemocnice měl pacient hyperstenický habitus (hmotnost 115,8 kg, výška 192,0cm, bodymass index BMI 31,4 kg/m 2 ), gynekomastii, redukci sekundárního ochlupení, břicho bez jednoznačnýchznámek ascitu, bezhmatnéhepatomegalieči splenomegalie, s ojedinělými petechiemi na bércích v terénu chronické žilní nedostateč‑ nosti. V rámci přípravy k velkému operačnímu výkonu, kdy je doporučeno udržovat hladinu F VIII nad 80–100 % a F XI nad 45 %, bylo podáno 7000 j rekombinantního faktoruVIII (Kovaltry®), 600ml protivirověošetřenéplazmy (Octaplas®), 1500 j antitrombinu a trombocytární koncentráty. V odstupu dalších7hod. dosahovala aktivita FVIII 176%, koncentraceantitrombinu65%, počet trombocytů 52 × 109/l, koncentrace fibrinogenu 3,3g/l, a postupně se zkracoval protrombinový čas PT‑R 0,57 svědčící pro časný nástup funkce štěpu, nebyly přítomny známky excesivního krvácení. Perioperační vývoj laboratorníchparametrů a podávanou substituční terapii souhrnněpodává Tab. 3. Další postoperační průběhbyl již z hematologickéhohlediskanekom‑ plikovaný, substituční terapie rekombinantnímF VIII probíhala vpostupně se snižujících dávkách ještě do 7. 1. 2019, kdy mohla být při aktivitě F VIII 190 % a F XI 76,8%definitivněbezpečně ukončena (při kontroledne 8. 1. 2019byla aktivita F VIII 150,3%adne 11. 1. pak 173,6%). Substituce FXI již rovněž nebyla nutná – aktivita F XI se po transplantaci jater rychle normalizovala. Za hospi‑ talizace byly celkem podány 3 trombocytární koncentráty, 2 erytrocytární koncentráty, 5 transfuzních jednotek (TU) protivirověošetřenéplazmy a jedna TUčerstvě zmražené plazmy (bez alergickýchprojevů), 3500 j antitrombinu a 30000 j rekombinantníhoFVIII. Hospitalizacebyla komplikována septickým stavemzpůsobeným Staphylococcusepidermidis , který sepodařilo zvládnout antibiotickou léčbou. Pacient byl propuštěn do domácího ošetřování dne 25. 1. 2019 (20. den po transplantaci) s nastavenou imunosupresivní terapií kortikoidy,mykofenolátem‑mofetilem,tacrolimem,sprofylaktickouantiinfekč‑ ní terapií co‑trimoxazolem, valganciklovirem, lamivudinema clotrimazolem a s další podpůrnou medikací na interní komorbidity, již bez nutnosti další substituce F VIII. Při kontrolním ambulantním vyšetření v odstupu 3 měsíců od transplantace měl pacient fyziologické parametry krevního obrazu, mírnou hyperbilirubinemii a normální aktivitu aminotransferáz, aktivita F VIII se pohybovala mezi 39–47,1 %, pacient byl v klinicky dobrém stavu bez krvácivých komplikací. V září roku2019byly fyziologicképarametry krevního obrazu a koagulogramu, aktivita F VIII 45,2 %, F IX 107,0 %, F XI 102,2 %, F XII 132,7%, inhibitor F VIII nebyl přítomen. Pacient nadále zůstává ve specializo‑ vané hepatologické i hematologické dispenzární péči. Diskuze Navzdory dosaženýmpokrokůmv prevenci přenosu infekčních agens krevními deriváty i v oblasti samotné terapie těchto nákaz, představují one‑ mocnění jater způsobená chronickými virovými hepatitidami B a C nadále hlavní příčinu morbidity i mortality pacientů s hemofilií. Např. statistické údaje ve Spojených státech amerických uvádí v letech 1979–1998 celkem 4781 úmrtí pacientů s hemofilií A, přičemž v přímé souvislosti s nákazami HCV a HIV bylo 2254 úmrtí (3). Jelikož k rozvoji cirhózy jater dochází zpra‑ vidla až za několik desetiletí od nákazy virem/viry chronických hepatitid, lze v globálním měřítku očekávat reálný pokles počtu těchto závažných a život ohrožujících komplikací teprve v nadcházejících letech (1). První úspěšnou transplantaci jater u jedince s hemofilií A publikoval Lewis et al v roce 1985 (4). Jejich práce se opírala o experimentální dů‑ kazy, že v játrech a slezině je syntetizován tzv. „antihemofilický faktor“, a o úspěšně prováděné ortotopické transplantace jater u psů počátkem 70. let 20. století (5–8). Teprve následně bylo prokázáno, že většina F VIII cirkulujícího v plazmě je secernována jaterními sinusoidálními endoteli‑ álními buňkami a jen minoritně pochází z extrahepatálních zdrojů (mo‑ nocytů, mezenchymálních stromálních buněk, endotelií kapilár sleziny, plic a ledvin) (8, 9). Secernovat F VIII dokáží i kmenové buňky krvetvorby, není však jasné, do jakémíry se reálně podílí na plazmatické koncentraci F VIII, ani zda by je bylo možno terapeuticky využít (10). Transplantace jater byla opakovaně a úspěšně použita i v léčbě jiných vrozených krvácivých stavů – např. u kongenitálního deficitu fibrinogenu, von Willebrandova faktoru, F IX či F XI (11–14). Samotná transplantace jater může sice vést ke změně fenotypu jedince (z fenotypu s krvácivými projevy na fenotyp s fyziologickou hemostázou), nicméně úspěch této náročné operace není Tab. 2.  Farmakokinetika rekombinantního F VIII aktivita F VIII (po bolusové aplikaci 6 000 j, resp. 52 j/kg hmotnosti) 15 min po aplikaci 3 hod. po aplikaci 24 hod. po aplikaci jednofázovou metodou 115 % 89 % 27 % chromogenní metodou 115 % 98 % 25 % Tab. 3.  Vývoj laboratorních parametrů a substituce F VIII v perioperačním období 5. 1. 2019 01:00 hod. 5. 1. 2019 01:30 hod. 5. 1. 2019 04:00 hod. 5. 1. 2019 10:00 hod. 5. 1. 2019 17:00 hod. 5. 1. 2019 23:00 hod. 6. 1. 2019 05:00 hod. 6. 1. 2019 11:00 hod. aktivita F VIII (%) 175 139 137,5 176 168,9 substituce rekombinantního faktoru VIII (j) 7 000 3 000 3 000 2 000 2 000 2 000 1 000 aktivita F XI (%) 48,9 68,3 protivirově ošetřená plazma (Octaplas®) v ml 600 aPTT-R 1,2 1,2 < 1,2 PT-R 1,4 0,6 0,7 počet trombocytů (× 109/l) 78 × 10 9 /l 80 × 10 9 /l 52 × 10 9 /l 59 × 10 9 /l antitrombin (%) 83 65 75 fibrinogen g/l 2,6 3,3 3,5 substituce antitrombinu (j) 1 500 2 000