Vnitřní lékařství 5/2020

KAZUISTIKA Náhodne zistený feochromocytóm u 33-ročného pacienta s Lynchovým syndrómom E40 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(2): e38–e42 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz rozmerov 32x28mm, natívnej denzity do 25 HU, s nehomogénnym postkontrastným vysycovaním –suspektná metastáza (Obr. 1, 2). Pacienta chirurg odoslal na vyššie pracovisko za účelom zváže‑ nia neoadjuvatnej liečby. Realizované bolo onkologické konziliárne vyšetrenie v Onkologickom ústave sv. Alžbety (OUSA), odporučená predoperačná rádioterapia + konkomitantne podávaná chemoterapia (kapecitabín). Počas hospitalizácie na Klinike radiačnej onkológie bol pacient odoslaný na endokrinologické vyšetrenie v zmysle medziná‑ rodných odporúčaní diagnostiky adrenálnych incidentalómov. Základné anamnestické údaje neodhalili nič podozrivé, pacient doteraz nebol na nič liečený, krvný tlak mával v norme, ale bol mera‑ ný veľmi sporadicky, rodinná anamnéza bez pozoruhodností, užíval xelodu, algifen, hylak, espumisan a loperamid . Udával problém s po‑ četnými hnačkovitými stolicami (4× až 6× denne) a občasné záchvaty búchania srdca, ktoré pripisoval veľkému strachu o svoju budúcnosť. V klinickom obraze dominoval sklon k tachykardii, tremor, potenie a strach. Doplnilo sa rádiologické konziliárne vyšetrenie prinesenej CT dokumentácie, so záverom hypervaskularizovanej tumoróznej expanzie pravej nadobličky s prítomnou centrálnou nekrózou, v diferenciálnej diagnostike prichádzal do úvahy primárny tumor (nie lipid‑rich adenóm, a ani myelolipóm) alebo metastáza známeho ochorenia. Pacientova telesná hmotnosť pri vyšetrení bola 50 kg, telesná výška 162 cm, tlak krvi 140/85mmHg, srdcová frekvencia 89/min. V rámci endokrinologického testovania hormonálnej aktivity in‑ cidentalómu pravej nadobličky sa realizovali nasledovné vyšetrenia: „ SODÍK(*) [mmol/l] 139,0 136,0–145,0 „ DRASLÍK(*) [mmol/l] 4,82 3,30–5,20 „ ALDOSTERON [ng/dL] 6,5 3,7–43,2 „ RENIN PRIAMY [mlU/L] 89,9 5,3–99,1, ARR 0,06 „ KORTIZOL(*) [nmol/l] 405 240–620 KORTIZOL 1 mg DXM 35nmol/l „ DHEAS [µmol/l] 4,6 0,96–11,5 „ P‑F METANEF 426,10 ng/l (norma do 90) „ P‑F N‑METANEF 622,80 ng/l (norma do 180) „ P‑adrenalin 284,0 ng/l (norma do 84) „ p‑noradrenalin 1372,0 ng/l (norma do 420) „ P‑dopamin menej ako 30 Vzhľadom na CT nález tumoru nadobličky s jednoznačným záchy‑ tom zvýšenej hladiny adrenalínu, noradrenalínu a metanefrínov v sére sme u pacienta potvrdili prítomnosť FEO. Indikovali sme predoperačnú liečbu alfa‑blokátorom, neskôr sme pre sklon k tachykardii pridali aj malú dávku beta‑blokátora. Odporučili sme prvotne vykonať pravostran‑ nú adrenalektómiu počas plánovanej laparotómie pred radikálnym odstránením tumoru rekta. Manipulácia s tumorom rekta s okolitými štruktúrami v brušnej dutine pri nepoznanom FEO by mohla vyvolať nečakané internistické akútne stavy a ohroziť život pacienta. Počas veľkej brušnej operácie sa realizovala v prvom kroku adre‑ nalektómia vpravo a následne resekcia rekta sec. Miles. Histologicky z nádoru nadobličky sa potvrdil feochromocytóm PASS score podľa „Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled Score“ podľa AJSP 2002 1 bod, hodnotený bol ako benígny feochromocytóm, z tumoru rekta sa potvrdil adenokarcinóm kolonického typu. Vzhľadom na mladý vek a výskyt duplexnej malignity pacient absol‑ voval molekulárno‑genetické vyšetrenie s cieľom objasnenia súvislostí onkologických ochorení s dedičnou predispozíciou. Metódou priameho sekvenovania DNA sa vyšetrili celé kódujúce sekvencie génov RET, VHL, SDHAF2, SDHB, SDHC a SDHD. Na základe údajov z medzinárodných databáz a predikčných softvérov v uvedených génoch nebola dokázaná prítomnosť patogénneho ani potenciálne patogénneho variantu (mutá‑ cie) asociovaného so zvýšeným rizikom vývoja feochromocytómu alebo paragangliómu. Z nádorového tkaniva rekta sa realizovalo vyšetrenie mikrosatelitovej instability (MSI), ktoré je vysoko senzitívnym testom v prípade podozrenia na prítomnosť hereditárneho nepolypózneho kolorektálneho karcinómu (HNPCC), ktorý je asociovaný s defektom v MMR génoch. Výsledok MSI testu bol pozitívny, DNA nádorového tkaniva vykazovala instabilitu v 4 z 5 mikrosatelitových markerov analy‑ zovaných fluorescenčnou analýzou v porovnaní s DNA zdravého tkaniva. Imunohistochemickým vyšetrením realizovaným z tkaniva nádoru rekta bola preukázaná strata nukleárnej expresie MLH1 a PMS2 proteínu, pri súčasnej intaktnej nukleárnej pozitivite MSH2 a MSH6 proteínu. Pozitivita MSI testu ako aj nález straty nukleárnej expresie MLH1 a PMS2 v ná‑ dorových bunkách poukazovala na Lynchov syndróm. Následne bola vzorka periférnej krvi analyzovaná metódou priameho sekvenovania DNA, počas ktorého bola vyšetrená celá kódujúca sekvencia MLH1 Obr. 1.  CT nález nízko sediaceho semicirkulárneho tumoru rekta, bez propagácie cez serózny kryt u nášho pacienta (Materiál II. Rádiologickej kliniky LF UK a OÚSA) Obr. 2.  CT nález feochromocytóm pravej nadobličky u nášho pacienta (Materiál II. Rádiologickej kliniky LF UK a OÚSA)