Vnitřní lékařství 4/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Krvácení do GIT při portální hypertenzi | E13  / Vnitř Lék 2020; 66(2): e7–e16  /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz V případě GOV 2. typu a IGV v primární prevenci můžeme volit mezi léčbou endoskopickou s aplikací tkáňového lepidla a léčbou neselektivním betablokátorem (4). Existují povzbudivá data pre‑ ferující endoskopický přístup, ale zatím nejsou přijata v obecných doporučeních (4). V sekundární prevenci je doporučováno zavedení TIPS, obvykle s endovaskulární obliterací varixů nebo pokračování v endoskopické eradikaci aplikací tkáňového lepidla (4). S ohledem na pokročilost jaterního onemocnění je třeba vždy zvažovat i mož‑ nost jaterní transplantace. Rektální varixy Portosystémové kolaterály v oblasti rekta jsou poměrně často opo‑ míjeny a v různých sestavách nemocných je výskyt popisován od 3,6 % do 78 % (5). Nepatří k častým zdrojům krvácení, jsou ale popisovány i ataky masivního život ohrožujícího krvácení. Rektální varixy jsou zásobovány z dolní mezenterické žíly cestou horní či střední rektální žíly do povodí vnitřní ilické žíly. Léčebná strategie není stále jednotná. V léčbě akutního krvácení byla s úspěchem použita léčba sklerotizační i endoskopická ligace. V případě nestavitelného krvácení je zde opět indikace k TIPS (4). Ektopické varixy Novotvoření varixů v oblasti neostomat trávicí trubice je poměrně časté a může být zdrojem fatálního krvácení. Při indikacích těchto operačních zákroků je třeba na toto riziko pomýšlet. Poměrně často nalézáme u nemocných s portální hypertenzí i změ‑ ny v tračníku ve formě portální kolopatie s podslizničními angiektaziemi či ektopickými varixy. Zdrojem hemodynamicky významného krvácení jsou však v nízkém procentu. S novými vyšetřovacími metodami jsou stále častěji u nemocných s portální hypertenzí popisovány i varixy v tenkém střevě. V případě krvácení jsou tito nemocní kandidáty TIPS nebo chirurgické portokavální spojky. S přímým endoskopickým ošetřením nejsou v současné době dostatečné zkušenosti. Portální hypertenzní gastropatie Portální hypertenzní gastropatie (PHG) je chorobný stav vznikající na podkladě portální hypertenze a projevuje se typickým endo‑ skopickým a histologickým nálezem v oblasti sliznice žaludečního těla a antra. Během endoskopie nalézáme typickou mozaikovou strukturu (políčkování) sliznice, v těžších případech až s tvorbou červených skvrn a slizničním krvácením. Tento makroskopický ob‑ raz není zcela specifický pouze pro portální hypertenzi a zejména musíme odlišit někdy podobné slizniční změny při gastrické antrální vaskulární ektazii (GAVE). Portální hypertenzní gastropatii nalézáme u 11–80 % nemocných a poměrně těsně koreluje se závažností portální hypertenze. Není asociována s infekcí Helicobacter pylori . Riziko akutního krvácení je poměrně nízké (do 3 % v horizontu 3 let), ale velice často je příčinou chronických krevních ztrát. V případě hemodynamicky významného krvácení je léčba identická jako u nemocných s krvácením z jícnových varixů vyjma endoskopické terapie a užití balonkové sondy (3, 4). V sekundární prevenci se též uplatňují neselektivní betablokátory. Krvácení při prehepatální portální hypertenzi Prehepatální portální hypertenze je méně častou příčinou tvorby portosystémových kolaterál (5–10 %). V současnosti rozlišujeme zejména extrahepatální obstrukci portální žíly (EHPVO), kdy je okluze lokalizo‑ vána pouze v oblasti kmene portální žíly, a stavy další, ke kterým patří zejména segmentální portální hypertenze při obstrukci slezinné žíly. Léčba se v základních principech neliší od nemocných s krvá‑ cením na podkladě jaterní cirhózy, i když data pro farmakologickou léčbu vazoaktivními látkami (terlipresin, somatostatin, oktreotid) jsou poměrně chudá. V doporučeních se tedy vychází jen z boha‑ tých zkušeností s terapií varikózního krvácení provázejícího jaterní cirhózu (4–6). Taktéž endoskopická léčba akutní ataky se nikterak neliší. V sekundární prevenci (riziko recidivy krvácení je popisováno 0,11 epizody/měsíc po první atace) je užití betablokátoru vzhledem k nedostatku randomizovaných studií s určitým otazníkem, ale obec‑ ně je akceptováno. Za léčbu volby je tedy považována kombinace endoskopické eradikace (ligace) varixů a podávání NSBB. V primární prevenci je preferována spíše endoskopická ligace než dlouhodobé podávání betablokátoru i z určité obavy z dalšího snížení jaterní perfuze a prohloubení ischemického inzultu. U nemocných, u nichž selhává endoskopická terapie, a stejně tak u dětí s poruchou růstu, symptomatickou portální biliopatií či symptomatickým hypersple‑ nismem je plně indikováno chirurgické řešení pomocí portokavální nebo portoportální spojky. Data pro užití antikoagulační terapie při chronických stavech jsou opět poměrně chudá a kontroverzní. V případě akutní trombózy je však nutné volit aktivní přístup s terapií nízkomolekulárním heparinem a kumariny. Jsou popisovány i sestavy úspěšného užití lokální trombolytické terapie se zavedením katétru transhepatální cestou, zejména v případě současných známek střevní infarzace. Obdobně byl popsán u nemocných s akutní trombózou kmene portální žíly uspokojivý efekt TIPS se zprůchodněním portální žíly a následnou antikoagulační terapií. V případě izolované trombózy lienální žíly, kdy kmen portální žíly není postižen, hovoříme někdy o takzvané levostranné nebo segmentální portální hypertenzi (LPH). Tento stav je nejčastěji spojen s onemocněním pankreatu, akutní nebo chronickou pankreatitidou nebo karcinomem pankreatu. Asociovanou trombózu lze u těchto onemocnění nalézt v 7–20 % případů. Jistě vzácnější příčinou tohoto stavu mohou být předchozí operační zákroky (resekce žaludku, výkony v oblasti omentální burzy), retroperitoneální fibróza či lym‑ fomová infiltrace. Diferenciální diagnostika je založena na US a CT vyšetření. Při endoskopii nalézáme převážně varixy žaludeční, plněné z malých gastrických žil. Nejčastějším nálezem jsou IGV 1. a 2. typu. Riziko krvá‑ cení je u těchto nemocných v porovnání s pacienty s jaterní cirhózou poněkud nižší (4–5 % nemocných), avšak krvácení je stejně závažné. Léčba akutní ataky krvácení se opět nikterak neliší od nemocných s portální hypertenzí při jaterní cirhóze či EHPVO. Chirurgické řeše‑