Vnitřní lékařství 4/2020

DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE Hyperurikemie z perspektivy nefrologického pacienta | 261  / Vnitř Lék 2020; 66(4): 259–266 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz 7,4 lze považovat za saturovaný při koncentraci urátu 416,395 μmol/l. Za fyziologické koncentrace kyseliny močové jsou považovány hladiny 178–416 μmol/l u mužů a 119–357 μmol/ u žen, tedy hladiny, které se mohou blížit koncentraci, která již představuje nasycený roztok s ri‑ zikem precipitace krystalů. Koncentrace kyseliny močové převyšující její součin rozpustnosti ve vodě činí 407,252 μmol/l. Horní hranice rozpustnosti je při koncentraci 419,23 μmol/l (29). Pro lepší zapamatování v běžné klinické praxi lze výše uvedené hodnoty zaokrouhlit na následující fyziologické horní referenční meze pro děti: 300 μmol /l, muže: 420 μmol/l a ženy: 360 μmol/l. Správný klinický přístup k pacientovi s hyperurikemií vyžaduje etiologické upřesnění hyperurikemie. Lze uvažovat následující 3 situace: 1. nadprodukci kyseliny močové, 2. nedostatečné vylučování kyseliny močové, 3. kombinaci těchto stavů. Nedostatečné vylučování kyseliny močové je způsobeno následujícími příčinami: „ Vrozené poruchy: familiární juvenilní dnavá nefropatie – auto‑ zomálně dominantní (AD) onemocnění asociované s progresí renální dysfunkce do selhání. Onemocnění je charakteristic‑ ké snížením exkreční frakce pro urát (pod 4 %). Histologicky prokazujeme v ledvinách tubulointersticiální postižení a glo‑ merulosklerózu, ale bez depozice krystalů urátu sodného v parenchymu ledviny. „ Chronické onemocnění ledvin (CKD): zvláště pokud glomerulární filtrace (GF) klesne pod 0,5 ml/s. Zde se uplatňuje rovněž vliv kom‑ petitivní inhibice tubulární sekrece urátu v proximálním tubulu daný retencí organických kyselin. „ Metabolický syndrom: charakterizovaný snížením exkreční frakce pro urát. „ Poléková postižení: diuretika, salicyláty, cyklosporin A, levodopa, etambutol a další. „ Arteriální hypertenze. „ Metabolická acidóza: laktátová, ketoacidóza – diabetická, z hlado‑ vění i alkoholová. „ Hypotyreóza. „ Hyperparatyreóza. „ Sarkoidóza. „ Preeklampsie a eklampsie: z klinického hlediska je nález hyperurikemie velmi užitečný a také podstatný pro diagnózu, protože fyziologicky je koncentrace kyseliny močové u gravidních pacientek nízká. „ Downův syndrom. „ Otrava olovem (kazuisticky). „ Idiopatické stavy. Nadprodukce kyseliny močové je způsobena následujícími příčinami: „ Vrozené poruchy metabolismu (enzymatické defekty): všechny gonozomálně dědičné: „ Lesch‑Nyhanův syndrom: deficit hypoxantin‑guanin‑fosforibozil transferázy (HGPRT), které vede k akumulaci 5-fosfo‑α-d‑ribosyl pyrofosfátu (PRPP). Onemocnění je charakterizováno dnou, renální insuficiencí vzniklou na podkladě nefrolitiázy, mentální a růstovou retardací a v některých případech sklony k automutilaci. „ Kelley‑Seegmillerův syndrom: částečný deficit hypoxantin­ ‑guanin‑fosforiboziltransferázy (HGPRT). Pro onemocnění je typický rozvoj dny ve 2.–3. dekádě života pacientů. Urátová nefrolitiáza je rovněž častá, neurologické postižení již méně. „ Mutace genu PRPP syntetázy vedoucí k její zvýšené aktivitě. Onemocnění je typické rozvojem dny mezi 15. a 30. rokem života pacienta, urátová nefrolitiáza je opět velmi častá. „ Dieta bohatá na puriny: maso, vnitřnosti (játra), „mořské plody“, luštěniny, rebarbora a další. „ Vysoký buněčný obrat: hemolytická anémie, hematologické ma‑ lignity (lymfomy, myelom, leukemie). „ Syndrom nádorové lýzy. „ Střádavá onemocnění: glykogenózy typu III, V a VII. „ Idiopatické stavy. Kombinované příčiny hyperurikemie: „ Abúzus alkoholu. ( Poznámka: mechanismus účinku: metabolismem alkoholu v játrech dochází k akcelerované degradaci ATP a syntéze or- ganických kyselin, které kompetují s urátemo transportní mechanismu zodpovědné za jeho tubulární sekreci (30) .) „ Fruktózou přislazované nápoje: fruktóza se podílí na zrychlení meta‑ bolismu purinů, ale také snižuje exkreční frakci urátu v ledvinách (31). „ Excesivní fyzická aktivita: cvičení. „ Deficit aldolázy B (fruktóza-1-fosfát aldolázy). „ Deficit glukóza-6-fosfátázy: glykogenóza typu I (von Gierkeho nemoc), kde kromě hepatomegalie a symptomatické hypogly‑ kemie v časném věku dítěte (již v 1. roce života) nacházíme také hyperurikemii. „ Idiopatické stavy. Aktuální terminologické ukotvení pojmu renální dysfunkce Ještě než budou vymezeny základní patologické stavy ledvin asoci‑ ované s hyperurikemií, je nutno definovat pojmy charakterizující snížení renální funkce. Jsou rozlišovány 2 základní situace: „ akutní renální poškození (AKI) a „ chronické onemocnění ledvin (CKD), protože tyto pojmy budou v dal‑ ším textu často užívány a z hlediska novější nefrologické terminologie nahrazují dříve užívaný a méně přesný termín renální insuficience. Akutní renální poškození je definováno jako stav, při kterémdochází v horizontu kratším než 3 měsíce k vzestupu sérového kreatininu o více než 26,5 μmol/l nebo 1,5násobek vstupní hodnoty kreatininu, respektive k poklesu diurézy pod 0,5ml/kg/hod. po dobu 6 hod. AKI je dle závažnosti stratifikováno na 3 stadia, přičemž 3. stadium znamená akutní renální se‑ lhání. Tento stav je dle definice charakterizován konsenzuálně vzestupem kreatininu nad 353,6 μmol/l nebo 3násobnýmvzestupemvstupní hodnoty sérového kreatininu nebo anurií trvající déle než 12 hod. (32, 33) (Tab. 2).