Vnitřní lékařství 4/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Sekundárna prevencia po akútnom koronárnom syndróme | 237  / Vnitř Lék 2020; 66(4): 236–241 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Boli očakávania, že zlepšíme prognózu pacientov s ICHS využitím revaskularizačnej liečby (perkutánou koronárnou intervenciou – PKI) vo všetkých miestach koronárnych stenóz, ale zatiaľ sa to významnejšie nepotvrdilo v porovnaní s medikamentóznou liečbou, ale s výnimkou ošetrenia „upchatej“ koronárnej artérie“ pri AKS (12–17). Istý progres v intrakoronárnom zobrazovaní ukázal veľmi zložitý obraz patofyzio‑ lógie vzniku AKS – a viedol k odchodu od konceptu „vulnerabilného plaku“ ku konceptu „vulnerabilného pacienta“, kde nestačí vykonať len revaskularizáciu „koronárnych lézií s významnou obštrukciou prieto‑ ku“ (18, 19). A to tiež zdôrazňuje význam optimálnej medikamentóz‑ nej liečby, včítane kontroly rizikových faktorov, po prekonaní AKS. Aj isté klinické štúdie potvrdili benefit medikamentóznej liečby u týchto chorých (20–22). Existujú pre to „Odporúčania“, žiada sa však, aby sme ich intenzívnejšie realizovali – tzv. liečbou na cieľové hodnoty krvného tlaku, LDL‑cholesterolu, glykémie a pod., ale aby sme v praxi súčasne riešili i novšie „rizikové faktory“, napr. „zvýšený vaskulárny zápal“ proti‑ zápalovou liečbou (23–28). Ako predchádzať rekurencii ischemických príhod po prekonaní AKS Hlavným prístupom optimálnej medikamentóznej liečby k redukcii rekurencie ischemických príhod po AKS je jednak liečba antiagregan‑ ciami či antitrombotikami, ale tiež hypolipidemická liečba – nakoľko pri vzniku AKS hrá úlohu disrupcia dozretého aterosklerotického plaku (preplneného lipidmi) a následne aktivácia trombocytov – až so vzni‑ kom koronárneho trombu. Úlohu tu hrá i „vaskulárny zápal“ a i jeho potlačenie je dôležité pri zlepšení prognózy týchto chorých. Nevenujeme sa tu ostatnej liečbe v rámci sekundárnej KV prevencii po AKS, t.j. diéte, redukcii váhy, odstráneniu fajčenia či farmakologickej intervencii procesu remodelácie (ACE inhibítorom či sartanom, betablo‑ kátorom alebo antagonistom mineralokortikoidných receptorov) – nakoľko tieto prístupy už dávno preukázali v klinických štúdiách ako aj v klinickej praxi KV benefit, ako je to zhrnuté v Európskych a Amerických guidelinoch (29–34). Čo je známe o aterotrombotickom reziduálnom riziku po prekonaní AKS Patofyziológia Patofyziológia vzniku AKS v dnešnej dobe je známa a jej priebeh býva nasledovný: „ nastane ruptúra aterosklerotického plaku s tenkou „čiapkou“, od‑ deľujúcou vnútro plaku od kontaktu s krvou, „ vo vnútri plaku sa nachádza veľké „lipidické jadro“, charakteristické pre „vulnerabilný plak“, „ pri ruptúre „čiapky“ nastane expozícia protrombotického materiálu plaku ku krvi, a preto okamžite vznikne aktivácia trombocytov so vznikom trombocytárneho trombu, ale s pokračujúcim vývo‑ jom plnohodnotného trombu s obturáciou koronárnej perfúzie v danom mieste (35). Isté (nové) zobrazovacie postupy (intravaskulárna ultrazvu‑ ková „histologizácia plaku“, infračervená spektroskopia, optická koherenčná tomografia) preukázali nové údaje o „vulnerabilnom plaku“ – prítomnosť subklinických ruptúr plakov býva u veľkého spektra pacientov s ICHS (a vo veľkom rozsahu: 4–79 %) (19) a asi 75 % vulnerabilných plakov vývíja v priebehu asi 12 mesiacov charakteristi‑ ky stability plakov (sú tu teda cykly s ruptúrou plakov a cykly hojenia plakov) (36). Mnohé fibrotické plaky, ktoré významne zužujú koro‑ nárny lumen tepny, vykazujú aj morfologické prejavy o predošlých ruptúrach a hojeniach (37–39). Mnohé ruptúry plakov nevytvárajú trvalý a/alebo okluzívny trombus, a teda sa vlastne ani nemanifes‑ tujú klinicky. Disrupcia (ruptúra) plakov môže teda nastať jednak u „stabilných“ foriem ICHS, ale aj u „AKS“. Tzv. „stabilné“ plakové lézie, ktoré obmedzujú koronárny prietok, pravdepodobne pochádzajú z proliferácie hladkosvalových arteriálnych buniek a z produkcie extracelulárnej matrix (a „dráždičmi“ predošlých činností býva pre‑ došlá subklinická ruptúra plaku s trombózou). Trombín a produkty trombocytov, uvoľnené lokálne v mieste ruptúry plaku (platelet de‑ rived growth factor – PDGF a transforming growth factor β – TGFβ), vedia aktivovať „hojenie plaku“ (t.j. depozíciu kolagénu, zhrubnutie čiapky plaku), aby odolával ďalšej ruptúre. Len v prípade AKS je tomu inak – disrupcia plaku prekročí prah klinickej manifestácie, nakoľko tvorba trombu a jeho dlhšia časová prítomnosť dovoľuje vývoj/ trvanie distálnej myokardiálnej ischémie – zdá sa však, že týchto prípadov AKS s koronárnou ischémiou je menej ako tých prípadov „stabilných plakových lézií“ (40). Teda ruptúra samotného plaku nestačí vždy vytvoriť okluzívny ko‑ ronárny trombus. Lokálny protrombotický stav v oblasti plaku a nepriaz‑ nivá rovnováha protrombotických a fibrinolytických vlastností (okolitej) krvi a tiež trombocytárna hyperreaktivita určujú osud rupturovaného plaku z pohľadu okluzívneho koronárneho trombu a preto klinického stavu AKS (1, 8, 19, 44). Tieto dôležité (a novo objavené) skutočnosti vysvetľujú, že invazívny liečebný prístup (s výnimkou PKI v primárnej koronárnej obštrukčnej oblasti u STEMI) nemôže s istotou zabezpečiť chorému trvalý benefit a opäť pripomínajú dôležitosť farmakologickej liečby, ktorá protipôsobí chorobným činiteľom podporujúcim vývoj koronárnej trombózy, v zlepšení prognózy pacientov s ICHS. Riziko vzniku akútneho infarktu po prekonaní epizódy AKS Riziko vzniku akútneho infarktu po prekonaní epizódy AKS býva najvyššie v 1. mesiaci po AKS a ostáva vysokým v prvom roku po AKS, v úrovni asi 5–7 % (10, 41, 42). Osoby, ktoré nemajú po AKS v priebehu nasledovného roku ischemickú koronárnu príhodu, patria do podskupi‑ ny pacientov, ktorých označujeme termínom „post‑AKS stabilná forma ICHS“. Ale KV riziko týchto pacientov je trvale vyššie než je tomu u pa‑ cientov s ICHS, ktorí v minulosti neprekonali epizódu AKS (1, 3, 43–45). Pomerme veľa informácií máme o krátkodobej i strednedobej prognóze pacientov s AKS, ale nevieme toho veľa o pacientoch s „post­ ‑AKS stabilnou formou ICHS“. Tri registre, informujúce o reálnom stave chorých s „post‑AKS stabilnou formou ICHS“, sú zo Švédska (76 687 pa­ cientov), z Kanady (6749 pacientov) a z USA (13492 pacientov). Preukázali ročný výskyt KV príhod (úmrtie, reinfarkt myokardu, cievna mozgová príhoda) v úrovni 6,7 % (švédsky register), 6,7 % (kanadský register) a 4,4 % (americký register) a takto tomu bolo potom i v ďalších rokoch (10, 46, 47). Aj 2 nedávne klinické štúdie ponúkli údaje o podskupine