Vnitřní lékařství 2025 ROČNÍK 71 4 ISSN 0042-773X (print) / ISSN 1801-7592 (on-line) ČASOPIS ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKEJ INTERNISTICKEJ SPOLOČNOSTI Indexováno v: EMBASE: Excerpta Medica | SCOPUS | MEDLINE | Index Medicus | Bibliographia medica Čechoslovaca | Bibliographia medica Slovaca | Index Copernicus International | Chemical Abstracts | INIS Atomindex HLAVNÍ TÉMA – PNEUMOLOGIE UP-TO-DATE / MAIN TOPIC – PNEUMOLOGIE UP-TO-DATE Up-to-date terapie intersticiálních plicních procesů Současné možnosti biologické léčby bronchiálního astmatu Přehled léčby plicního karcinomu ve schématech dle doporučení ESMO Modulátorová léčba cystické fibrózy PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Glifloziny z pohledu nefrologa Finerenon v interní a kardiologické praxi DOBRÁ RADA / GOOD ADVICE Progrese aterosklerózy pod vlivem subklinického zánětu a jak ho ovlivnit KAZUISTIKY / CASE REPORTS Sladká túžba po bielom plášti a sladkosť krvi medikov – kazuistika Spojili jsme síly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou www.casopisvnitrnilekarstvi.cz
Antibakteriální * mukoregulátor Literatura: 1. Aktuální SPC léku ERDOMED. 2. Koblížek V et al.: Mukoaktivní medikace u infekčních a zánětlivých onemocnění dýchacích cest. Interní Med 2009;11(12):539–543. 3. Dal Negro RW et al.: Effect of erdosteine on the rate and duration of COPD exacerbations: the RESTORE study, Eur Respir J 2017;50:1700711. Zkrácená informace ERDOMED: S: Erdosteinum 300 mg v 1 tvrdé tobolce, 35 mg v 1 ml perorální suspe ze po naředění. I: Akutní a chronické onemocnění horních a dolních cest dýchacích (bronchitidy, rhinitidy, sinusitidy, laryngofaryngitidy, exacerbace chronické bronchitidy, CHOPN, hypersekreční astma bronchiale, bronchiektazie). Stabilní chronická bronchitida i u kuřáků, prevence rekurentních infekčních epizod. K adjuvantní léčbě s antibiotiky v případech exacerbace s bakteriální infekcí, prevence respiračních komplikací po chirurgickém zákroku. KI: Přecitlivělost na léčivou látku nebo na kteroukoliv pomocnou látku a na látky obsahující volné SH skupiny. Jaterní poruchy a renální insuficience (Clkr <25 ml/min), homocysteinurie. Tělesná hmotnost dětí <15 kg (suspenze). ZU: Současné podávání přípravku s antitusiky nemá racionální opodstatnění a může způsobit akumulaci sekretů v bronchiálním stromu se zvýšením rizika superinfekce či bronchospasmu. Suspenze obsahuje sacharózu. NÚ: Zřídka se vyskyt je pálení žáhy, nauzea, výjimečně průjem. V několika případech byla pozorována ztráta nebo porucha chuti. Hypersenzitivní reakce jsou velmi vzácné. IT: Erdostein potencuje účinek některých antibiotik (např. amoxicilinu, klarithromycinu). Byl prokázán synergický účinek s budesonidem a salbutamolem. TL: Pro užívání přípravku v době těhotenství, zejména v 1. trimestru, a při laktaci musí být zvlášť závažné důvody. D: Dospělí 1 tobolka 2–3× denně. Není určen pro děti do 18 let. Suspenze: děti: 15–20 kg (3–6 let) 2,5 ml 2× denně, 21–30 kg (7–12 let) 5 ml 2× denně, nad 30 kg (nad 12 let) 5 ml 3× denně. Dospělí: 8,5 ml 2–3× denně. Před každým použitím je třeba suspenzi znovu protřepat. DRR: Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Palachovo náměstí 799/5, 625 00 Brno, Česká republika. Reg. č.: tobolky: 52/045/96-C, suspenze: 52/046/96-C. Uchovávání: Tobolky při teplotě do 25°C, suspenze před naředěním nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání, naředěnou suspenzi uchovávejte v chladničce při teplotě 2–8 °C po dobu maximálně 15 dnů. Datum poslední revize textu SPC: Tobolky: 1. 11. 2020, suspenze 10. 3. 2022. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen zdravotními pojišťovnami s omezením E/PNE. P: Erdostein je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění dospělým symptomatickým pacientům s diagnózou CHOPN od kategorie A, která má fenotyp bronchitický a/nebo frekventní exacerbace a/nebo CHOPN s bronchiektáziemi, kteří dodržují zákaz kouření a současně splňují následující kritéria: FEV1 po podání bronchodilatancia dosahuje méně než 80 % náležité hodnoty a mají alespoň 2 exacerbace/rok v anamnéze před nasazením léčby erdosteinem. Léčba není nadále hrazena, pokud během 3 měsíců nedojde ke zlepšení průběhu CHOPN. Seznamte se prosím se Souhrnem údajů o přípravku (SPC). * Erdostein snižuje schopnost adheze bakterií na epitel dýchacích cest. Studie RESTORE Dlouhodobé podávání Erdomedu snižuje četnost exacerbací CHOPN a zkracuje délku jejich trvání 3 Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Palachovo náměstí 5, 625 00 Brno, www.angelinipharma.cz LÉČÍ DÝCHACÍ CESTY s antiflogistickým a antioxidačním účinkem 1, 2
EDITORIAL Hlavní téma: Pneumologie up-to-date | 207 / Vnitř Lék. 2025;71(4):207,212 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Hlavní téma: Pneumologie up-to-date Chronická neinfekční onemocnění respiračního systému představují v globálním měřítku nezpochybnitelný zdravotní a socioekonomický problém. Postihují zejména dospělou část populace a zahrnují choroby dolních dýchacích cest a plic (1). Jedná se zejména o bronchogenní karcinom, chronickou obstrukční plicní nemoc, intersticiální postižení plic, bronchiální astma a cystickou fibrózu (poslední dvě nosologické jednotky postihují i dětské pacienty). I přes precizní diagnostiku a moderní terapii mají všechna tato onemocnění závažný morbiditně-mortalitní potenciál. Česká pneumologická a ftizeologická společnost (ČPFS) ČLS JEP proto oslovila specialisty ze svých řad a požádala je o přípravu stručných časopiseckých sdělení týkajících se výše uvedené skupiny nemocí. Epidemiologicky nejzávažnějším respiračním onemocněním je bezpochyby bronchogenní karcinom. Jedná se o nejčastější maligní nádor vedoucí ke smrti v českém i evropském měřítku, tato smutná skutečnost platí nejen pro muže, ale i pro ženy. V ČR je sice od devadesátých let minulého století patrný mírný pokles počtu nových nemocných mezi muži, nicméně počty nově nemocných žen pomalu vytrvale rostou (Graf 1). Hlavní příčinou vzniku bronchogenního karcinomu je kouření klasických cigaret, nicméně existuje celá řada dalších vlivů: škodlivé látky v pracovním prostředí, znečištěné ovzduší v interiérech i ve venkovním prostředí, radiační poškození v důsledku inhalační radonové expozice, genetická predispozice. V České republice je ve třetí dekádě 21. století každým rokem zjištěno přibližně 6 600 případů tohoto zhoubného onemocnění a bezmála 5 200 pacientů na něj každoročně zemře (2). Pokud je bronchogenní karcinom diagnostikován v době klinických obtíží, je bohužel více než 80 % pacientů ve stadiu III (lokálně pokročilý) nebo IV. (generalizovaný). Pokud k diagnóze bronchogenního karcinomu dojde náhodně, například při předoperačním vyšetření pro chlopňovou vadu, je větší šance, že rozsah postižení bude menší. Nejslibnějším přístupem se v posledních letech jeví screeningové vyšetření cílené na nejvíce rizikové části populace, tedy na kuřáky či bývalé kuřáky s cigaretovou zátěží 20 a více balíčkoroků ve věku 55–74 let. ČPFS ČLS JEP a NSC ve spolupráci se Společností všeobecného lékařství ČLS JEP a Českou radiologickou společností ČLS JEP tento program zahájili ve formě pilotního projektu 1. ledna 2022. Již první výsledky prokazují u 2–3 % rizikové populace přítomnost maligního postižení plíce, většina takto diagnostikovaných případů je I. a II. stadia s reálnou nadějí na vyléčení. Screeningové projekty pro plicní nádory jsou doporučovány Evropskou respirační společností a jejich pilotní realizace probíhá v řadě zemí (3). V tomto čísle je obsažen článek pana docenta Svatoně týkající se komplexního přístupu k pacientům s bronchogenním karcinomem. Pro další číslo navíc chystáme článek pana docenta Votruby vysvětlující optimální bronchoskopické metody diagnostiky solitárních plicních uzlů, tedy drobných ložisek v plicní tkáni diagnostikovaných pomocí CT vyšetření hrudníku – náhodně při vyšetření z jiného důvodu, případně pomocí nízko-dávkového CT (LD-CT) během pilotního screeningu. Intersticiální plicní procesy (IPP) nejsou vzácné, zahrnují více jak 200 nosologických jednotek, jejichž terapie se postupně mění (4). Univerzální používání systémových kortikoidů, případě terapeutická bezradnost, jsou v mnoha ohledech minulostí. V novými informacemi nabitém článku paní docentky Šterclové se budete moci dozvědět o posledních léčebných novinkách, které na základě důkazů z randomizovaných studií přinesla aktuální mezinárodní doporučení. Konkrétně jde o terapeutický přístup k plicnímu postižení pacientů se systémovou sklerodermií (SS). SS bývá asociována s přítomností IPP ve více 70 % případů. Další nosologickou jednotkou, jejíž léčba je uvedena v tomto článku, je revmatoidní artritida (RA). RA je určitě častější než SS, a i když se IPP vyskytují u osob s RA méně často než u SS, představují velkou výzvu pro častý výskyt RA v populaci. Za zmínku stojí, že zvýšené riziko IPP u RA je spojeno s mužským pohlavím, vyšším věkem během diagnózy RA, s kouřením, s obezitou a s vyšším titrem autoprotilátek. Text se následně věnuje vzácné a poměrně heterogenní skupině onemocnění nazvaných alveolární proteinóza (AP). Během AP z různých důvodů dochází k akumulaci surfaktantu v plicních sklípcích. Speciální typ postižení plicního intersticia se vyskytuje v rámci chronické reakce štěpu proti hostitely u nemocných po několika letech od alogenní transplantace kostní dřeně, toto postižení méně časté v porovnání s obstrukčním postižením typu obliterující bronchiolitidy, nicméně může mít závažné následky. Dalšími jednotkami diskutovanými v článku z hlediska současných léčebných možností jsou nespecifická intersticiální pneumonie a akutní exacerbace idiopatické plicní fibrózy. Poslední část je věnována symptomatické léčbě námahové dušnosti u pacientů s IPP z pohledu dlouhodobé kyslíkové terapie a opiátů. 0 20 40 60 80 100 120 Graf 1. Incidence (tučná modrá – muži, tučná červená – ženy) a mortalita (tenká modrá = muži, tenká červená = ženy) bronchogenního karcinomu v ČR (dlouhodobá data Českého statistického úřadu a Národního onkologického registru byla zpracována v roce 2025 Národním screeningovým centrem při ÚZIS ČR) Pokračování na str. 212 →
208 | www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ Obsah EDITORIAL / EDITORIAL Hlavní téma: Pneumologie up-to-date Main topic – Pneumology up-to-date VladimírKoblížek-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- ------------------- 207 HLAVNÍ TÉMA – PNEUMOLOGIE UP-TO-DATE / MAIN TOPIC – PNEUMOLOGY UP-TO-DATE Up-to-date terapie intersticiálních plicních procesů Up-to-date therapy of interstitial lung processes MartinaŠterclová-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- ------------------- 213 Současné možnosti biologické léčby bronchiálního astmatu Current biological therapies for bronchial asthma MartinaKulířová,VratislavSedlák------------------------------------------218 Přehled léčby plicního karcinomu ve schématech dle doporučení ESMO Overview of lung cancer treatment according to ESMO recommendations MartinSvatoň-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- ------------------- 224 Modulátorová léčba cystické fibrózy CFTR modulator therapy of cystic fibrosis LiborFila-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -------------------- 228 Alfa-1 antitrypsin deficit – charakteristika, diagnostika, sledování a terapie pacientů v rámci České republiky Alpha-1 Antitrypsin Deficiency – Characteristics, Diagnosis, Monitoring and Therapy of Patients in the Czech Republic Libor Nevoránek, Marek Kvarda, Matyáš Wanke, Jiří Ruta, Vladimír Koblížek PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL ARTICLES Výsledky transplantací ledvin u jiných rasových skupin Kidney transplantation outcomes of racial minority groups in a Central European setting: a retrospective cohort study Zuzana Pichová, Ivan Zahrádka, István Módos, Filip Tichánek, Věra Kočová, Ondřej Viklický PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Glifloziny z pohledu nefrologa Gliflozins – the nephrologist’s point of view PetrTáborský-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- ------------------- 235 Finerenon v interní a kardiologické praxi Finerenone in internal medicine and cardiology practice MarkétaJečmenová- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------ 241 Antibiogramy v klinické medicíně Antibiograms in clinical practice Milan Kolář, Miroslava Htoutou Sedláková, Kateřina Bogdanová článek v e-verzi
Zkrácená informace o přípravku Uperold® Složení: Kalcifediol 255 mikrogramů v 1 měkké tobolce. Indikace: Léčba deficience vitaminu D (tj. hladina 25(OH)D < 25 nmol/l) u dospělých. Prevence deficience vitaminu D u dospělých s identifikovanými riziky, jako jsou pacienti s malabsorpčním syndromem, chronickým onemocněním ledvin, minerální a kostní poruchou (CKD-MBD) nebo jinými identifikovanými riziky. Jako adjuvans ke specifické léčbě osteoporózy u pacientů s deficiencí vitaminu D nebo s rizikem deficience vitaminu D. Dávkování: Jedna tobolka jednou měsíčně. U některých pacientů mohou být nutné vyšší dávky, maximálně 1 tobolka týdně. Kontraindikace: Hypersenzitivita na složky přípravku, hyperkalcemie (sérový vápník > 2,6 mmol/l) nebo hyperkalciurie, kalciová litiáza, hypervitaminóza D. Upozornění: Je nutný odpovídající příjem vápníku v potravě. Pro kontrolu terapeutických účinků proto mají být kromě 25(OH)D monitorovány následující parametry: sérový vápník, fosfor a alkalická fosfatáza a také vápník a fosfor v moči za 24 hodin. U poruchy funkce ledvin, srdečního selhání, sarkoidózy, tuberkulózy nebo jiného granulomatózního onemocnění podávat s opatrností a monitorovat – viz plné znění Souhrnu údajů o přípravku (SPC). Kalcifediol může interferovat se stanovením cholesterolu a vést k falešnému zvýšení cholesterolu v séru. Neužívat během těhotenství a při kojení. Symptomy a léčba předávkování viz plné znění SPC. Interakce: Fenytoin, fenobarbital, primidon a další induktory enzymů; srdeční glykosidy; léky, které snižují absorpci kalcifediolu, jako je kolestyramin, kolestipol nebo orlistat; parafin a minerální olej; thiazidová diuretika; některá antibiotika, jako je penicilin, neomycin a chloramfenikol; látky vázající fosfáty, jako jsou soli hořčíku; verapamil, vitamin D; doplňky vápníku; kortikosteroidy. Viz plné znění SPC. Nežádoucí účinky: Neznámá frekvence: hypersenzitivní reakce (jako je anafylaxe, angioedém, dyspnoe, vyrážka, lokalizovaný edém / lokální otok a erytém); hyperkalcemie a hyperkalciurie. Balení: 5 měkkých tobolek. Držitel registrace: Berlin-Chemie AG, Berlín, Německo. Reg. číslo: 86/035/22-C. Datum poslední revize: 17. 10. 2023. Přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis, není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním si přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku, kde najdete úplný seznam nežádoucích účinků, kontraindikací a opatření pro použití. Reference: 1. Souhrn údajů o přípravku Uperold 255 mikrogramů měkké tobolky, poslední revize textu 17. 10. 2023. 2. Pérez-Castrillon JL, Duenas-Laita A, Brandi ML, et al. Calcifediol is superior to cholecalciferol in improving vitamin D status in postmenopausal women: a randomized trial. J Bone Miner Res. 2021;36(10):1967-1978. 3. Amrein K, Scherkl M, Hoffmann M, et al. Vitamin D deficiency 2.0: an update on the current status worldwide. Eur J Clin Nutr. 2020;74(11):1498-1513. Popis studie ref. č. 2 (Peréz et al., 2021): Design studie: Roční dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná multicentrická mezinárodní klinická studie fáze III-IV pro posouzení superiority. Cíl studie: Vyhodnotit účinnost a bezpečnost kalcifediolu 255 μg ve formě měkkých tobolek u postmenopauzálních žen s nedostatkem vitaminu D ve srovnání s cholekalciferolem. Pacienti: Pacientky (n = 303) s výchozí sérovou hladinou 25(OH)D < 50 nmol/l byly randomizovány v poměru 1:1:1 k užívání kalcifediolu 255 μg/ měsíc po dobu 12 měsíců (skupina A1), kalcifediolu 255 μg/měsíc po dobu 4 měsíců a placeba po dobu následujících 8 měsíců (skupina A2), nebo k užívání cholekalciferolu 25 000 IU/měsíc po dobu 12 měsíců (skupina B). Primární cílový parametr: Procentuální podíl pacientek se sérovými hladinami 25(OH) D > 75 nmol/l po 4 měsících. Výsledky: Ve 4. měsíci dosáhlo sérových hladin 25(OH)D > 75 nmol/l 35,0% postmenopauzálních žen léčených kalcifediolem a 8,2 % žen léčených cholekalciferolem (p < 0,0001). V žádné ze studovaných skupin nebyly hlášeny relevantní bezpečnostní problémy související s léčbou. Určeno pouze odborníkům ve smyslu zákona 40/1995 Sb. Berlin-Chemie/A.Menarini Ceska republika s.r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 – Michle, tel.: 267 199 333, e-mail: office@berlin-chemie.cz CZ-UPE-5-2025_MFLOW Materiál schválen: duben 2025 Indikace přípravku Uperold®:1 • Léčba deficience vitaminu D (tj. hladina 25(OH)D < 25 nmol/l) u dospělých. • Prevence deficience vitaminu D u dospělých s identifikovanými riziky, jako jsou pacienti s malabsorpčním syndromem, chronickým onemocněním ledvin, minerální a kostní poruchou (CKD-MBD) nebo jinými identifikovanými riziky. • Jako adjuvans ke specifické léčbě osteoporózy u pacientů s deficiencí vitaminu D nebo s rizikem deficience vitaminu D. JEDNA TOBOLKA JEDNOU MĚSÍČNĚ ŘEŠENÍ PRO MNOHO PACIENTŮ1,3 JEDNODUCHÉ DÁVKOVÁNÍ1 RYCHLEJŠÍ EFEKT1,2 ÚČINNÁ LÉČBA1,2 O KROK NAPŘED V LÉČBĚ I PREVENCI1 NEDOSTATKU VITAMINU D Novinka
210 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH DOBRÁ RADA / GOOD ADVICE Progrese aterosklerózy pod vlivem subklinického zánětu a jak ho ovlivnit Atherosclerosis progression under the influence of subclinical inflammation EvaTůmová-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -------------------- 249 KAZUISTIKY / CASE REPORTS Sladká túžba po bielom plášti a sladkosť krvi medikov – kazuistika Sweet desire for the white coat and the sweetness of the blood of medical students – case report Natália Michalcová, Petra Toušková, Ema Povolná, Julie Suchá, Juraj Michalec, Jana Urbanová, SvatavaKrejčová,JanBrož----------------------------------------------256 Cholestáza a karcinóm močovodu: Staufferov syndróm? Cholestasis and carcinoma of the ureter: Stauffer syndrome? Štefan Sotak VE ZKRATCE / IN BRIEF Pokroky v léčbě srdečního selhání Advances in the treatment of heat failure FilipMálek-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --------------------- 261 NEKROLOG / OBITUARY Zemřela prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D., FESC JiříVítovec,JanKrejčí - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ----------------- 265 HLAVNÍ TÉMA: Využití AI ve vnitřním lékařství Inzulin glargin v kontextu současné farmakoterapie diabetu mellitu 2. typu Kardiovaskulární nemoci v těhotenství Postavení bronchoskopie v diagnostice solitárních plicních uzlů v roce 2025 Long-covid – co můžeme udělat pro pacienty? Prevence a léčba osteoporózy Upadacitinib – farmakologický profil Jak správně interpretovat výsledky lipidového profilu ... a mnoho dalšího ▼ vyjde v září 2025 5 Připravujeme do Vnitřního lékařsví
telmisartanum/amlodipinum/hydrochlorothiazidum Tablety 40 mg/5 mg/12,5 mg 80 mg/5 mg/12,5 mg 80 mg/10 mg/12,5 mg 80 mg/10 mg/25 mg Nově také v síle 40 mg telmisartanu pro lepší individualizaci antihypertenzní léčby První a jediná fixní trojkombinace v 1 tabletě s účinnými látkami: telmisartan, amlodipin a hydrochlorothiazid v ČR. 1 TOLVECAMO Zkrácená informace o přípravku Název přípravků: Tolvecamo 80 mg/5 mg/12,5 mg, Tolvecamo 80 mg/10 mg/12,5 mg, Tolvecamo 80 mg/10 /25 mg, tablety. Složení: Jedna tableta obsahuje: 80 mg telmisartanu, 5 mg amlodipinu (ve formě amlodipin-besilátu) a 12,5 mg hydrochlorothiazidu, nebo 80 mg telmisartanu, 10 mg amlodipinu (ve formě amlodipin-besilátu) a 12,5 mg hydrochlorothiazidu, nebo 80 mg telmisartanu, 10 mg amlodipinu (ve formě amlodipin-besilátu) a 25 mg hydrochlorothiazidu. Indikace: Přípravek Tolvecamo je indikován k substituční léčbě u dospělých pacientů s esenciální hypertenzí, jejichž krevní tlak je odpovídajícím způsobem kontrolován kombinací telmisartanu a hydrochlorothiazidu v dvojkombinaci a monokomponentní formulace amlodipinu podávanými souběžně ve stejných dávkách jaké jsou v kombinaci, ale v oddělených tabletách. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 1 tableta denně dané síly. Tento léčivý přípravek není vhodný pro počáteční léčbu. Před přechodem na přípravek Tolvecamo mají být pacienti kontrolováni na stabilních dávkách všech tří antihypertenziv používaných ve stejnou dobu. Dávka má být stanovena na základě dávek jednotlivých složek obsažených v kombinaci v době změny přípravku. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater a ledvin je přípravek kontraindikován. U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater nemá být překročena dávka 40/5/12,5 mg jednou denně. Bezpečnost a účinnost přípravku u dětí ve věku do 18 let nebyla stanovena. Perorální podání s tekutinou, s jídlem nebo bez jídla. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Hypersenzitivita na jiné látky odvozené od sulfonamidů. 2. a 3. trimestr těhotenství. Cholestáza a obstrukce žlučových cest. Těžká porucha funkce jater nebo ledvin (CrCL <30 ml/min), refrakterní hypokalemie, hyperkalcemie. Těžká hypotenze, šok (včetně kardiogenního). Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu. Obstrukce výtokové části levé komory (např. aortální stenóza vysokého stupně). Souběžné užití s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetem nebo poruchou funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73m2) Zvláštní upozornění: Léčba pomocí antagonistů receptoru angiotensinu II nesmí být zahájena během těhotenství. Přípravek Tolvecamo má být podáván opatrně u pacientů s poruchou funkce jater nebo s progresivním jaterním onemocněním. Pacientům s oboustrannou stenózou renální arterie nebo se stenózou arterie zásobující jedinou funkční ledvinu hrozí zvýšené riziko závažné hypotenze a renální nedostatečnosti. U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin se doporučuje pravidelná kontrola hladiny draslíku, kreatininu a kyseliny močové. U těchto pacientů může dojít k azotémii. Symptomatická hypotenze se může objevit u pacientů s deplecí objemu a/nebo sodíku v důsledku intenzivní diuretické terapie, dietního omezení soli, průjmu nebo zvracení. Tyto stavy mají být upraveny před podáním přípravku. Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu se nedoporučuje. Léčba přípravkem Tolvecamo se nedoporučuje u pacientů s primárním aldosteronismem. Zvýšená opatrnost je nutná u pacientů se stenózou aortální nebo mitrální chlopně nebo s hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií. U pacientů s diabetem je vhodné zvážit sledování hladiny glukózy v krvi, případně úpravu dávky inzulinu nebo antidiabetik; může dojít k manifestaci latentního diabetu. Ve vhodných intervalech mají být prováděny periodické kontroly sérových elektrolytů. Telmisartan a další antagonisté receptoru angiotensinu II jsou zřejmě méně účinné ve snižování krevního tlaku u černošské populace. Nadměrné snížení krevního tlaku u pacientů s ischemickou kardiomyopatií nebo s ischemickým kardiovaskulárním onemocněním může vyvolat infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu. Při podávání thiazidových diuretik, včetně hydrochlorothiazidu, byla popsána exacerbace nebo aktivace systémového lupus erythematodes a byly hlášeny případy fotosenzitivních reakcí. Léky ze sulfonamidu nebo derivátů sulfonamidu mohou způsobit idiosynkratickou reakci vedoucí k choroidálnímu výpotku s poruchou zorného pole, přechodnou krátkozrakostí a akutním glaukomem s uzavřeným úhlem. Primární léčbou je co nejrychlejší přerušení užívání léků. Pacienti mají být poučeni o riziku nemelanomových kožních nádorů a mají dostat doporučení ohledně omezení expozice slunečnímu a ultrafialovému záření a aby si pravidelně kontrolovali, zda se jim na kůži neobjevily nové kožní léze, a o každé podezřelé kožní lézi okamžitě informovali lékaře. Po užití hydrochlorothiazidu byly hlášeny velmi vzácné závažné případy akutní respirační toxicity, včetně syndromu akutní respirační tísně (ARDS). Pacienti se srdečním selháním musí být léčeni s opatrností. Interakce: Lithium, diuretika, laxativa, kortikosteroidy, ACTH, amfotericin, karbenoxoln, sodná sůl penicilinu G, kyselina salicylová a její deriváty, inhibitory ACE, přípravky nebo náhražky soli obsahující draslík, cyklosporin, heparin sodný, digitalisové glykosidy, antiarytmika, thioridazin, chloropromazin, levomepromazin, trifluoperazin, cyamemazin, sulpirid, sultoprid, amisulprid, tiaprid, pimozid, haloperidol, droperidol, bepridil, cisaprid, difemanil, erythromycin i.v., halofantrin, mizolastin, pentamidin, sparfloxacin, terfenadin, vincamin i.v., perorální antidiabetika a inzulin, cholestyramin a kolestipolové pryskyřice, NSA, vazopresory, tubokurarin, urikosurické léky, soli kalcia, betablokátory a diazoxid, anticholinergní látky (např. atropin, biperiden), amantadin, cyklofosfamid, methotrexat, alkohol, baribituráty, narkotika, antidepresiva, inhibitory CYP3A4 (inhibitory proteáz, azolová antimykotika, makrolidy, verapamil, diltiazem), rifampicin, třezalka tečkovaná, grapefruit nebo grapefruitová šťáva, dantrolen, takrolimus, simvastatin. Těhotenství a kojení: Přípravek je kontraindikován v průběhu 2. a 3. trimestru těhotenství a není doporučen v průběhu 1. trimestru těhotenství. Podávání přípravku během kojení se nedoporučuje. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek může mít vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, mohou se objevit závratě nebo ospalost. Nežádoucí účinky: Časté a velmi časté: Hypomagnezemie, somnolence, závrať, bolest hlavy, porucha zraku, včetně diplopie, palpitace, nával horka, dyspnoe, bolest břicha, nauzea, dyspepsie, změna funkce střev, otok kotníků, svalové křeče, edém, únava, astenie. Balení: 28 tablet Doba použitelnosti: 3 roky. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. Tento léčivý přípravek nevyžaduje zvláštní teplotní podmínky uchovávání. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. Datum registrace: 30. 1. 2024. Držitel rozhodnutí o registraci: Krka, d.d., Novo mesto, Slovinsko. Reg. č.: 80 mg/5 mg/12,5 mg: 58/559/22-C; 80 mg/10 mg/12,5 mg: 58/560/22-C; 80 mg/10 mg/25 mg: 58/561/22-C. Léčivý přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Nepřetržitá veřejná informační služba: tel.: +420 221 115 150, e-mail: info.cz@krka.biz; www.krka.cz. Literatura: 1. www.sukl.cz Krka ČR, s.r.o. Sokolovská 192/79 186 00 Praha 8 - Karlín Tel. +420 221 115 115 www.krka.cz Sil. Med. 6/2025, Czech Republic, 2025 I-JU-A4-25
EDITORIAL Hlavní téma: Pneumologie up-to-date 212 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(4):207,212 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Většina pacientů dlouhodobě sledovaných v ordinacích pneumologů trpí chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), případně bronchiálním astmatem (AB). Pacienti s výskytem jedné z těchto chorob tvoří nejméně 1/10 populace ve většině evropských zemích včetně ČR (5, 6). Část pacientů dlouhodobě trpí respiračními symptomy, avšak bez stanovené diagnózy. Pro lepší představu, asi 1/3 „zdravých“ pacientů nad 40 roků s anamnézou nejméně 10 balíčkoroků cigaret a s projevy dušnosti při rychlejší chůzi po rovině nebo chůzi do schodů trpí dosud nediagnostikovaným CHOPN (zatím nepublikovaná data z projektu ČPFS ČLS JEP a NSC). Také část astmatických nemocných se dlouhodobě trápí se suchým kašlem, pískoty a/nebo pocitem stažení na hrudníku, aniž by byli léčeni pro diagnózu AB. O obou výše uvedených onemocněních toho odborná veřejnost ví poměrně hodně. Méně je známo o přístupu k početně okrajovým skupinám pacientů. V oblasti CHOPN se jedná o přibližně 0,5–1 % nemocných, kteří trpí deficitem alfa 1 antitrypsinu (AATD). Tomuto problému se věnuje souhrnný článek pana kolegy Nevoránka. AATD je dědičné onemocnění s poruchou genu pro inhibitory serinové proteázy alfa 1 antitrypsinu (AAT). Nedostatečná a/nebo nesprávná tvorba tohoto enzymu je spojena s časným rozvojem (často před 40 rokem věku) difuzního plicního emfyzému postupně progredujícím do CHOPN, případně se vznikem dalších onemocnění v oblasti plic, jater a kůže. Zásadním kofaktorem rychlého vzniku a rozvoje CHOPN u osob s AATD v mladém věku je aktivní kouření cigaret, případně výrazné znečištění ovzduší. V ČR je již více než 10 let dostupná substituční terapie pomocí AAT získaného z plasmy dárců podávaného formou nitrožní infúze (nejlépe 1× týdně). Od minulého roku došlo k výraznému zvýšení dostupnosti substituční (neboli augmentační) léčby, z původně jednoho pražského centra ve Fakultní Thomayerově nemocnici máme čtyři další ve FN Plzeň, FN Olomouc, FN Brno a FN Hradec Králové. Kromě možností augmentační terapie lze pacienty s AATD léčit i pomocí inhalačních léků, rehabilitačních technik, bronchoskopických intervencí a chirurgických metod včetně možností plicní transplantace (7). Přibližně 5–10 % pacientů s AB dlouhodobě léčených pomocí vysokých dávek inhalačního glukokortikosteroidu v kombinaci s dlouhodobě působícím β2-mimetikem nemá svoje astma pod kontrolou. U těch, u kterých jsou vyloučeny jiné vlivy (například poruchy štítné žlázy, psychické onemocnění, nedostatečná léková adherence, komorbidity participující na astmatických symptomech), někdy hovoříme o refrakterním astmatu. Nemocní s refrakterním astmatem dlouhodobě nemají chorobu pod kontrolou, mají fixovanou bronchiální obstrukci, opakované akutní exacerbace a redukovanou kvalitu života. Stručné shrnutí této problematiky přináší článek kolegyně Kulířové věnovaný současným možnostem tzv. biologické léčby AB. V roce 2025 disponujeme v ČR pěti různými léčivy zaměřenými proti imunoglobulinu E, proti cytokinům eosinofilního zánětu (IL-4, IL-5 a IL-13), případně proti thymickému stromálnímu lymfopoetinu (TSLP). Článek popisuje algoritmus volby mezi jednotlivými preparáty a další detaily důležité pro pochopení managementu tohoto vzácného typu AB (6). Třetím onemocněním vedoucím k chronické bronchiální obstrukci, kterému je věnována pneumologická část toto čísla časopisu Vnitřní lékařství, je cystická fibróza (CF). Podobně jako AATD je rovněž CF vrozeným geneticky podmíněným onemocněním. V případě CF jde o přítomnost tzv. patologických variant genu pro transmembránový iontový kanál nazvaný transmembránový regulátor vodivosti (CFTR). V kavkazské populaci jde o nejčastější dědičné zkracující život. V ČR aktuálně víme o 728 nemocných s klasickou formou CF, z nichž je 55 % v dospělém věku. Článek pana docenta Fily je věnován problematice nově dostupné tzv. modulátorové terapie, která se snaží kompenzovat nedostatečnou nebo chybějící funkci CFTR proteinu. V rámci modulátorové léčby máme pro české pacienty k dispozici již čtyři účinné molekuly podávané samostatně či v kombinaci. Efekt modulátorové terapie je zcela zásadní, pro nové pacienty trvale od dětského věku léčené pomocí této terapie vůbec nedojde k poškození vnitřních orgánů a jejich očekávaná délka života bude shodná se zdravou populací (8, 9). Závěrem mi dovolte poděkovat redakci Vnitřního lékařství za pozvání k vytvoření speciálního čísla tohoto časopisu. Doufám, že vám všechny výše uvedené články přinesou nové, užitečné a srozumitelné informace. Vladimír Koblížek Plicní klinika FN HK a LF HK UK LITERATURA 1. Chronic respiratory diseases. Data from 2025. WHO. Anotace. [cit. 2025–05–18]. Available from: <https://www.who.int/health-topics/chronic-respiratory-diseases#tab=- tab_1>. 2. Májek, O., Koziar Vašáková, M., Čierna Peterová, I., et al. PrevenceProPlice.cz – Program časného záchytu karcinomu plic. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2022. [cit. 2025-05-18]. Available from:<https://www.prevenceproplice.cz> 3. Ward B, Koziar Vašáková M, Robalo Cordeiro C, et al. Important steps towards a big change for lung health: a joint approach by the European Respiratory Society, the European Society of Radiology and their partners to facilitate implementation of the European Union’s new recommendations on lung cancer screening. ERJ Open Res. 2023;9(3):000262023. doi: 10.1183/23120541.00026-2023. 4. Althobiani MA, Russell AM, Jacob J, et al. Interstitial lung disease: a review of classification, etiology, epidemiology, clinical diagnosis, pharmacological and non-pharmacological treatment. Front Med. 2024;11:1296890. doi: 10.3389/fmed.2024.1296890. 5. Venkatesan P. GOLD COPD report: 2025 update. Lancet Respir Med. 2025;13(1):e7-e8. doi: 10.1016/S2213-2600(24)00413-2. 6. Matera MG, Rinaldi B, Annibale R, et al. The pharmacological management of asthma in adults: 2023 update. Expert Opin Pharmacother. 2024;25(4):383-393. doi: 10.1080/14656566.2024.2332627. 7. Horváth I, Canotilho M, Chlumský J, et al. Diagnosis and management of α1-antitrypsin deficiency in Europe: an expert survey. ERJ Open Res. 2019;5(1):00171-2018. doi: 10.1183/23120541.00171-2018. 8. Fila L. Cystická fibróza dospělých. Vnitř Lék. 2017; 63(11):834-842. 9. Keating C, Yonker LM, Vermeulen F et al; VX20-121-102 Study Group; VX20-121-103 Study Group. Vanzacaftor-tezacaftor-deutivacaftor versus elexacaftor-tezacaftor-ivacaftor in individuals with cystic fibrosis aged 12 years and older (SKYLINE Trials VX20-121-102 and VX20-121-103): results from two randomised, active-controlled, phase 3 trials. Lancet Respir Med. 2025; 13(3):256-271. Pokračování ze str. 207 →
HLAVNÍ TÉMA Up-to-date terapie intersticiálních plicních procesů | 213 / Vnitř Lék. 2025;71(4):213-217 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2025.039 Up-to-date terapie intersticiálních plicních procesů Martina Šterclová Pneumologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Pneumologická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha V posledních letech je věnována pozornost pacientům s intersticiálním plicním postižením (IPP) při systémových chorobách pojiva. Odpovídá tomu i množství doporučených postupů zabývajících se touto problematikou. Většina hodnotí efekt již známých molekul v managementu IPP. V průběhu roku 2024 nebyla publikována žádná klinická studie, která by obohatila portfolio léčebných možností novou molekulou. Nově byly publikovány doporučené postupy managementu a léčby plicních alveolárních proteinóz. Ukazuje se, že u nemocných s idiopatickou plicní fibrózou, kteří utrpí akutní exacerbací, lze léčbu vysokou dávkou kortikosteroidů považovat spíše za škodlivou než přínosnou pro pacienta. Dlouhodobá domácí oxygenoterapie by měla být nadále vyhrazena pouze pro pacienty s IPP, kteří splňují indikační kritéria pro tuto terapii. Vliv na zmírnění námahové dušnosti v běžném životě nemocných nebyl prokázán. Stejně tak nebyl prokázán benefit léčby opioidy k mírnění symptomů. Národní doporučené postupy věnované této problematice jsou postupně aktualizovány a jsou dostupné na stránkách České pneumoftizeologické společnosti. Klíčová slova: intersticiální plicní proces, systémová choroba pojiva, plicní alveolární proteinóza, vaskulitida. Up-to-date therapy of interstitial lung processes In recent years, attention has been paid to patients with connective tissue diseases and interstitial lung disease (ILD). This is reflected in the number of recently published guidelines dealing with this issue. Most of them evaluate the effect of already known molecules on the management of ILDs. During 2024, no clinical study was published that would enrich the portfolio of treatment options with a new molecule. Guidelines for the management and treatment of pulmonary alveolar proteinosis were recently published. It turns out that in patients with idiopathic pulmonary fibrosis who suffer acute exacerbation, treatment with high doses of corticosteroids can be considered more harmful than beneficial to the patient. Home oxygen therapy should continue to be reserved only for patients with ILD who meet the indication criteria for this therapy. The effect on alleviating exertional dyspnea in the daily life of patients has not been proven. Similarly, the benefit of opioid treatment to alleviate symptoms has not been proven. National guidelines dedicated to this issue are gradually updated and are available on the website of Czech Pneumological and Phthiseological Society. Key words: interstitial lung disease, connective tissue disease, pulmonary alveolar proteinosis, vasculitis. Úvod Protože mezi intersticiální plicní procesy (IPP) je řazeno cca 200 nosologických jednotek, bylo by velmi ambiciózním cílem věnovat se této skupině v plné šíři. V roce 2024 a 2025 byla publikována řada doporučených postupů, které se problematice IPP věnují. Souběžně jsou aktualizovány i české doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu některých z IPP. K dispozici jsou na webových stránkách České pneumoftizeologické společnosti (1). Nejvíce novinek se týká IPP při systémových chorobách pojiva. Byla publikována data z historicky první studie věnované cíleně léčbě pacientů s radiologickým fenotypem plicního postižení v podobě nespecifické intersticiální pneumonie a nový postup věnovaný diagnostice a léčbě plicní alveolární proteinózy. doc. MUDr. Martina Šterclová, Ph.D. Pneumologická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha martina.sterclova@lf1.cuni.cz Cit. zkr: Vnitř Lék. 2025;71(4):213-217 Článek přijat redakcí: 17. 3. 2025 Článek přijat po recenzích: 17. 4. 2025
HLAVNÍ TÉMA Up-to-date terapie intersticiálních plicních procesů 214 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(4):213-217 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Plicní postižení při systémových chorobách pojiva Společný doporučený postup Americké revmatologické společnosti (ACR) a americké Společnosti hrudních lékařů (CHEST) věnovaný screeningu, monitoraci a léčbě nemocných s IPP při systémových chorobách pojiva byl publikován již v roce 2023 (2, 3). V loňském roce na něj navázal doporučený postup Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) věnovaný léčbě systémové sklerodermie (4). Vzhledem k tomu, že k postižení plicního intersticia dochází u nemocných se systémovou sklerodermií v 70–90 % případů, věnuje se doporučený postup také této problematice. Pro léčbu IPP u nemocných se systémovou sklerodermií je doporučována terapie mykofenolátem mofetilu nebo cyklofosfamidem. Tocilizumab je doporučen v léčbě IPP u nemocných s časnou zánětlivou fází systémové sklerodermie, v ČR v této indikaci lék bohužel nemá úhradu. Doporučený postup autorů Del Galdo et al. se stejně jako předchozí výše zmiňovaná publikace Johnson et al. nevěnuje dopodrobna otázce, kdy by měla být léčba zahájena, jaká dávka je ideální a kdy je bezpečné terapii ukončit. Vzhledem k možným vedlejším účinkům imunosupresivní, ale i biologické nebo cílené léčby plicního postižení při systémové sklerodermii je nutné při každé návštěvě pacienta vyhodnotit individuálně poměr rizik a benefitů aktuální léčebné strategie. Dalším lékem, u kterého byl klinickou studií RECITAL prokázán efekt na zpomalení poklesu usilovné vitální kapacity v průběhu 24 týdnů u nemocných s IPP při systémové sklerodermii, je rituximab (5). V uvedené studii byl efekt rituximabu podávaného intravenózně ve dvou dávkách 1 g v dvoutýdenním odstupu mezi dávkami obdobný jako efekt intravenózně podávaného cyklofosfamidu v dávce 600 mg/m2 jednou měsíčně po dobu 6 měsíců. Nintedanib má svoje postavení v léčbě IPP na podkladě systémové sklerodermie na dvou místech – podle doporučeného postupu může být podán jako lék první volby při průkazu IPP s nebo bez mykofenolátu (v této indikaci ovšem v ČR nemá úhradu), druhou indikací je pak progrese IPP v čase navzdory individualizované léčbě. U nemocných, kteří splňují kritéria progredujícího fibrotizujícího intersticiálního plicního procesu (PF-IPP), je nintedanib v ČR hrazen. Je třeba ale věnovat pozornost definici PF-IPP a mít na paměti, že ne každý pacient s v čase se horšícím jizevnatým plicním postižením tato kritéria splňuje (1). Obrázek 1 shrnuje doporučený léčebný postup u nemocných s IPP při systémové sklerodermii. Plicní postižení není u pacientů s revmatoidní artritidou rozhodně tak časté, jako je tomu u systémové sklerodermie, onemocnění má ale mnohem vyšší prevalenci a incidenci a IPP je druhou nejčastější příčinou mortality nemocných s revmatoidní artritidou (první jsou kardiovaskulární choroby). V roce 2024 byl publikován francouzský doporučený postup věnovaný managementu IPP u nemocných s revmatoidní artritidou, který se věnuje této problematice podrobněji než doporučený postup ACR/CHEST (6). Jednoznačně doporučuje, aby revmatologové systematicky pátrali po známkách plicního onemocnění u svých pacientů, nejen v době stanovení diagnózy, ale i během péče o pacienta. Rizikovými ve vztahu k rozvoji IPP jsou zejména muži, pacienti s rozvojem revmatoidní artritidy v pozdnějším věku, s anamnézou nikotinismu, obezitou a vysokým titrem protilátek proti citrulinovaným peptidům nebo revmatického faktoru. Riziko dále zvyšuje expozice environmentálním inhalačním agens, jako je například křemík. IPP při systémové sklerodermii Ke zvážení MMF a/nebo RTX a/nebo CFA Ke zvážení nintedanib Ke zvážení RTX Ke zvážení nintedanib a/nebo MMF a/nebo CFA a/nebo RTX Ke zvážení nintedanib s/bez MMF Ke zvážení tocilizumab PF-IPP fenotyp Pravidelné přehodnocení efektu léčby Pacienti užívající MMF Pacienti s časnou zánětlivou fázi Pacienti bez imunosuprese Obr. 1. Schéma léčby intersticiálního postižení při systémové sklerodermii IPP – intersticiální plicní proces; MMF – mykofenolát mofetil; RTX – rituximab; CFA – cyklofosfamid; PF-IPP – progredující fibrotizující intersticiální plicní proces
HLAVNÍ TÉMA Up-to-date terapie intersticiálních plicních procesů | 215 / Vnitř Lék. 2025;71(4):213-217 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz U symptomatických nemocných je doporučeno provést vyšetření plic počítačovou tomografií s vysokou rozlišovací schopností (HRCT). Naopak u nemocných bez známek plicního onemocnění není screening pomocí HRCT doporučen, a to proto, že zatím nemáme žádný důkaz, který by jednoznačně prokazoval benefit tohoto přístupu. Nejsou k dispozici ani žádné klinické studie, které by prokazovaly, že časná léčebná intervence mění prognózu nemocných s IPP při revmatoidní artritidě. V tuto chvíli máme robustní data prakticky pouze pro použití nintedanibu u nemocných s progredujícím fibrotizujícím IPP na podkladě revmatoidní artritidy. V individuálních případech může pokles usilovné vitální kapacity (FVC) a difuzní kapacity plic pro oxid uhelnatý (DLco) příznivě ovlivnit mykofenolát mofetil, azathioprin případně rituximab. U nemocných s fenotypem IPP organizující se pneumonie nebo lymfocytární intersticiální pneumonie může mít efekt podání systémové kortikoterapie. Pokud má pacient dostatečnou funkční rezervu pro zvládnutí akutní methotrexátové pneumotoxicity, není důvod methotrexát nenasadit. U nemocných léčených methotrexátem, u kterých byl zjištěn IPP, nelze paušálně doporučit jeho vysazení. V případě indikace k cílené léčbě ovlivňující chorobu (tDMARD) se nabízí jako nejbezpečnější podání abataceptu nebo rituximabu. Data z dalších publikací ukazují, že nejen methotrexát, ale ani inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α) nezhoršují prognózu nemocných s IPP na podkladě revmatoidní artritidy (7). U nemocných starších 65 let bylo podání inhibitorů TNF-α zatíženo nižší mortalitou a morbiditou než léčba inhibitory Janus kinázy (8). Není bez zajímavosti, že například podle dat z korejského registru, který je věnován léčbě biologiky v revmatologii, ukončuje kvůli vedlejším účinkům (zejména infekčním komplikacím) léčbu biologickými DMARD nebo tDMARD 47,5 % pacientů s revmatoidní artritidou. V případě nemocných s IPP na podkladě RA je to až 57,4 % nemocných (9). Renovací prošly také doporučené postupy EULAR věnované péči o pacienty s vaskulitidami asociovanými s protilátkami proti cytoplasmě neutrofilů (ANCA) (10). Podrobný rozbor problematiky přesahuje rámec tohoto sdělení, za povšimnutí ale stojí avacopan, který může být použitý společně s rituximabem nebo cyklofosfamidem k navození remise u nemocných s granulomatózou s polyangiitidou a u nemocných s mikroskopickou polyangiitidou, s cílem snížit expozici glukokortikoidům. Avacopan je antagonista receptoru pro C5 složku komplementu. Pacienti, kteří byli avacopanem léčeni v rámci studie ADVOCATE, dosáhli remise v 52. týdnu v 65,7 % proti 54,9 % ve skupině užívající glukokortikoidy. Lék je dostupný i pro české pacienty, nemá zatím úhradu ze zdravotního pojištění. Doporučen je zejména u nemocných s aktivní glomerulonefritidou a rychle se zhoršující funkcí ledvin, protože ve skupině nemocných léčených avacopanem docházelo rychleji ke zlepšení renálních parametrů. Přestože studie ADVOCATE nebyla zaměřena primárně na efekt avacopanu u nemocných s difuzní alveolární hemoragií, byl přípravek v indukční fázi léčby použit s efektem i u této skupiny nemocných (11, 12). Tab. 1. Klasifikace plicních alveolárních proteinóz Poruchy clearance surfaktantu Primární PAP (narušení signalizace GM-CSF) Autoimunitní PAP Zprostředkovaná autoprotilátkami proti GM-CSF Hereditární PAP Mutace receptoru GM-CSF (CSF2RA, CSF2RB), mutace STATB5 Sekundární PAP (porucha funkce nebo snížení počtu alveolárních makrofágů Hematologická onemocnění Akutní lymfatická leukemie, akutní myeloidní leukemie, aplastická anémie, chronická lymfatická leukemie, chronická myeloidní leukémie, myelodysplastické syndromy, mnohočetný myelom, lymfom, Waldenstromova makroglobulinémie, deficit GATA2 Nehematologické malignity Adenokarcinom, glioblastom, melanom Imunodeficity a chronické zánětlivé stavy AIDS, amyloidóza, Fanconiho syndrom, agamaglobulinemie, juvenilní dermatomyositida, renální tubulární acidóza, závažný kombinovaný imunodeficit Profesní a environmentální expozice Hliník, cement, křemík, titan, indium, mouka, hnojivo, dřevný prach, výpary chlóru, čisticí prostředky, výpary nafty/ benzínu, oxid dusičitý, výpary z barev, výpary ze syntetických plastů, laky Chronické infekce Cytomegalovirus, Mycobacterium tuberculosis, Nocardia, Pneumocystis jirovecii Další včetně genových mutací ovlivňujících mononukleární fagocyty Intolerance bílkoviny s lyzinurií, mutace methionyl-tRNA syntetázy (MARS) Poruchy tvorby surfaktantu Dysfunkce metabolismu surfaktantu Mutace SFTPB, SFTPC, ABCA3, NKX2.1 Deficit surfaktantu, deficit transportu tuků, mutace ovlivňující vývoj plic PAP – plicní alveolární proteinóza; GM-CSF – kolonie stimulující faktor pro granulocyty a makrofágy; AIDS – syndrom získané imunodeficience Obr. 2. Koronární rekonstrukce HRCT pacienta s plicní alveolární proteinózou, která byla zaměněna za hypersenzitivní pneumonitidu
HLAVNÍ TÉMA Up-to-date terapie intersticiálních plicních procesů 216 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(4):213-217 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Přestože výsledek studie EVER-ILD byl publikován již v roce 2023, je natolik přelomový, že si zaslouží připomenutí. Jedná se o první studii, která se zabývala problematikou léčby nespecifické intersticiální pneumonie (NSIP), a to jak u pacientů se systémovými chorobami pojiva, tak u nemocných s idiopatickou intersticiální pneumonií s autoimunitními rysy (IPAF) a idiopatickou NSIP. Do studie byli zařazeni pacienti, kteří neodpovídali na léčbu glukokortikoidy a/nebo imunosupresivy 1. linie, a pacienti, kteří relabovali. Ze studie byli vyloučeni nemocní s radiologickým fenotypem obvyklé intersticiální pneumonie. Testován byl efekt léčby mykofenolátem mofetilu (2 g/den) na vývoj FVC v průběhu 6 měsíců proti efektu léčby mykofenolátem mofetilu společně s rituximabem 1000 mg v den 1 a den 15. Studie prokázala, že kombinace léčby mykofenolátem a rituximabem je superiorní proti monoterapii rituximabem, a to jak u nemocných s NSIP při systémovém onemocnění pojiva, tak při idiopatické NSIP (13). Plicní alveolární proteinózy Plicní alveolární proteinózy jsou heterogenní skupina vzácných nemocí, charakterizovaných nahromaděním surfaktantu v plicních sklípcích. Klasifikace plicních alveolárních proteinóz je shrnuta v tabulce 1. Ke stanovení diagnózy PAP je nezbytně nutné provedení bronchoskopie s bronchoalveolární laváží. Získaná tekutina by měla být mléčně zbarvená, s patrným usazováním bělavého sedimentu po odstátí. Může být ale i nažloutlá a zakalení může být mírné. Není-li provedeno barvení cytologického preparátu Schiffovým činidlem (PAS), může být s ohledem na obvyklou lymfocytózu výsledek interpretován mylně. Přítomny bývají pěnovité makrofágy s eosinofilními granuly. Nálezy mohou být následně interpretovány jako hypersenzitivní pneumonitida, lipoidní pneumonie, organizující s pneumonie nebo aspirační pneumonie (Obr. 2). U všech pacientů s plicní alveolární proteinózou je doporučeno vyšetřit protilátky proti kolonie stimulujícímu faktory pro granulocyty a makrofágy (GM-CSF), včetně jejich titru. Doporučený postup obsahuje i seznam laboratoří, které mají zkušenosti s vyšetřením protilátek proti GM-CSF (Tab. 2). Vzhledem k tomu, že se žádná nenachází v ČR, a dokonce ani v Evropě, bylo by při indikaci vyšetření nezbytně nutné žádat zdravotní pojišťovnu o úhradu transportu vzorku a jeho vyšetření. Na výsledek vyšetření protilátek proti GM-CSF je přitom vázán i další léčebný postup. Celoplicní laváž je doporučena pouze u nemocných s autoimunitní PAP, stejně jako inhalační léčba sargramostimem, léčba rituximabem nebo plazmaferéza (14). Plicní projevy reakce štěpu proti hostiteli (GvHD) V průběhu prvních dvou let po alogenní transplantaci kostní dřeně postihnou až 20 % pacientů neinfekční plicní komplikace, nejčastěji v podobě chronické GvHD. Dobře definovaným fenotypem chronické plicní GvHD je syndrom obliterující bronchiolitidy, s typickou obstrukční ventilační poruchou. Popsána byla ale i chronická GvHD restriktivního typu, která je provázena intersticiálním plicním postižením. Zajímavá data přináší recentně publikovaná studie autorů Alkhunaizi M, et al., ve které byl rozvoj restrikční ventilační poruchy pozorován u 9 % nemocných, kteří absolvovali allogenní transplantaci kostní dřeně (15). Z 3 030 nemocných zahrnutých do studie vyvinulo 41 intersticiální plicní postižení. Míra restrikce a rychlost rozvoje byly asociovány s vyšší mortalitou. I když léčebné doporučení pro tuto situaci k dispozici na rozdíl od syndromu obliterující bronchiolitidy zatím nemáme, podle dříve publikovaných pozorování část pacientů příznivě reaguje na systémovou (nikoliv inhalační) kortikoterapii (16). Akutní exacerbace IPP Akutní exacerbace je nepredikovatelným „strašákem“ pacientů s IPP, protože je spojena typicky s vysokou morbiditou a mortalitou. Metaanalýza publikovaná v letošním roce zahrnula úctyhodných 9 studií zahrnujících celkem 18 509 pacientů, kteří utrpěli akutní exacerbaci IPP. Konzistentně s českým doporučeným postupem prokázala, že u nemocných s idiopatickou plicní fibrózou je efekt vysokodávkové systémové kortikoterapie nekonzistentní a může dokonce zvyšovat mortalitu pacientů. U pacientů, u kterých exacerboval jiný IPP než idiopatická plicní fibróza, systémová kortikoterapie v dávce > 1 mg/kg prednisonu zlepšovala přežití a snižovala 90denní mortalitu. Snížení dávky o > 10 % v průběhu dvou týdnů vedlo taktéž k redukci mortality. I když univerzální léčebné doporučení k dispozici nadále nemáme, mohou data z podobných studií pomoci ve snížení mortality nemocných s akutní exacerbací IPP, která dle literárních údajů dosahuje až 80 % (17). Symptomatická léčba dospělých pacientů s vážným plicním onemocněním Valná většina IPP nemá charakter vyléčitelného onemocnění. Například nemocní s idiopatickou plicní fibrózou zažívají navzdory léčbě postupný pokles plicních funkcí. Proto je doporučený postup věnovaný symptomatické léčbě nemocných s vážným plicním onemocněním důležitým dokumentem, kterému by se měl věnovat každý pneumolog ošetřující nemocné s IPP (18). Navazuje na dokument publikovaný v roce 2023, který se věnuje paliativní léčbě nemocných s IPP (19). Doporučení nepřekvapivě zahrnuje nutnost mezioborové spolupráce v péči o nemocné s IPP, kondiční cvičení a využití různých technik kontroly dechu a odkašlávání, tyto body asi nevyžadují bližšího komentáře. Dokument je tvořen otázkami ve formátu PICO (population, intervention, comparison, outcome), mezi kterými jsou: Otázka 4: Má být ke zmírnění příznaků u nemocných s vážným plicním onemocněním použita oxygenoterapie? Otázka 5: Mají být ke zmírnění příznaků u nemocných s vážným plicním onemocněním použity opioidy? Podle doporučení Evropské respirační společnosti (ERS) (stejně jako doporučení Britské hrudní společnosti) by kyslíkem měli být léčeni (v doTab. 2. Laboratoře nabízející vyšetření protilátek proti GM-CFS Lokalizace Pracoviště Kontaktní osoba Japonsko Medical and Dental School, Niigata Koh Nakata Japonsko National Hospital Center, Osaka Yoshikazu Inoue Čína Peking Union Medical College, Peking Kai-Feng Xu USA National Jewish Health, Denver Vijaya Knight USA Cincinnati Children’s Hospital, Cincinnati Bruce Trapnell GM-CFF – kolonie stimulující faktor pro granulocyty a makrofágy
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=