Vnitřní lékařství 2025 ROČNÍK 71 3 ISSN 0042-773X (print) / ISSN 1801-7592 (on-line) ČASOPIS ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKEJ INTERNISTICKEJ SPOLOČNOSTI Indexováno v: EMBASE: Excerpta Medica | SCOPUS | MEDLINE | Index Medicus | Bibliographia medica Čechoslovaca | Bibliographia medica Slovaca | Index Copernicus International | Chemical Abstracts | INIS Atomindex PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Léčba diabetes mellitus 2. typu – aktuální pohled na jednotlivé lékové třídy a strategii jejich použití Alergie na pyly jarních stromů, pylově potravinový syndrom a alergenová imunoterapie Efekt dlouhodobého podávání betablokátorů u nemocných po infarktu myokardu se zachovalou ejekční frakcí levé komory Inhalačná triple terapia v liečbe bronchiálnej astmy Steatóza jater a diabetes mellitus 2. typu Nové terapeutické možnosti a trendy v léčbě mnohočetného myelomu KAZUISTIKY Leishmanióza jako vzácný případ útlumu kostní dřeně FARMAKOLOGICKÝ PROFIL Danikopan VE ZKRATCE Aktualizované postupy v diagnostice a léčbě dyslipidemie Spojili jsme síly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou www.casopisvnitrnilekarstvi.cz
Zkrácená informace o přípravku Uperold® Složení: Kalcifediol 255 mikrogramů v 1 měkké tobolce. Indikace: Léčba deficience vitaminu D (tj. hladina 25(OH)D < 25 nmol/l) u dospělých. Prevence deficience vitaminu D u dospělých s identifikovanými riziky, jako jsou pacienti s malabsorpčním syndromem, chronickým onemocněním ledvin, minerální a kostní poruchou (CKD-MBD) nebo jinými identifikovanými riziky. Jako adjuvans ke specifické léčbě osteoporózy u pacientů s deficiencí vitaminu D nebo s rizikem deficience vitaminu D. Dávkování: Jedna tobolka jednou měsíčně. U některých pacientů mohou být nutné vyšší dávky, maximálně 1 tobolka týdně. Kontraindikace: Hypersenzitivita na složky přípravku, hyperkalcemie (sérový vápník > 2,6 mmol/l) nebo hyperkalciurie, kalciová litiáza, hypervitaminóza D. Upozornění: Je nutný odpovídající příjem vápníku v potravě. Pro kontrolu terapeutických účinků proto mají být kromě 25(OH)D monitorovány následující parametry: sérový vápník, fosfor a alkalická fosfatáza a také vápník a fosfor v moči za 24 hodin. U poruchy funkce ledvin, srdečního selhání, sarkoidózy, tuberkulózy nebo jiného granulomatózního onemocnění podávat s opatrností a monitorovat – viz plné znění Souhrnu údajů o přípravku (SPC). Kalcifediol může interferovat se stanovením cholesterolu a vést k falešnému zvýšení cholesterolu v séru. Neužívat během těhotenství a při kojení. Symptomy a léčba předávkování viz plné znění SPC. Interakce: Fenytoin, fenobarbital, primidon a další induktory enzymů; srdeční glykosidy; léky, které snižují absorpci kalcifediolu, jako je kolestyramin, kolestipol nebo orlistat; parafin a minerální olej; thiazidová diuretika; některá antibiotika, jako je penicilin, neomycin a chloramfenikol; látky vázající fosfáty, jako jsou soli hořčíku; verapamil, vitamin D; doplňky vápníku; kortikosteroidy. Viz plné znění SPC. Nežádoucí účinky: Neznámá frekvence: hypersenzitivní reakce (jako je anafylaxe, angioedém, dyspnoe, vyrážka, lokalizovaný edém / lokální otok a erytém); hyperkalcemie a hyperkalciurie. Balení: 5 měkkých tobolek. Držitel registrace: Berlin-Chemie AG, Berlín, Německo. Reg. číslo: 86/035/22-C. Datum poslední revize: 17. 10. 2023. Přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis, není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním si přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku, kde najdete úplný seznam nežádoucích účinků, kontraindikací a opatření pro použití. Reference: 1. Souhrn údajů o přípravku Uperold 255 mikrogramů měkké tobolky, poslední revize textu 17. 10. 2023. 2. Pérez-Castrillon JL, Duenas-Laita A, Brandi ML, et al. Calcifediol is superior to cholecalciferol in improving vitamin D status in postmenopausal women: a randomized trial. J Bone Miner Res. 2021;36(10):1967-1978. 3. Amrein K, Scherkl M, Hoffmann M, et al. Vitamin D deficiency 2.0: an update on the current status worldwide. Eur J Clin Nutr. 2020;74(11):1498-1513. Popis studie ref. č. 2 (Peréz et al., 2021): Design studie: Roční dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná multicentrická mezinárodní klinická studie fáze III-IV pro posouzení superiority. Cíl studie: Vyhodnotit účinnost a bezpečnost kalcifediolu 255 μg ve formě měkkých tobolek u postmenopauzálních žen s nedostatkem vitaminu D ve srovnání s cholekalciferolem. Pacienti: Pacientky (n = 303) s výchozí sérovou hladinou 25(OH)D < 50 nmol/l byly randomizovány v poměru 1:1:1 k užívání kalcifediolu 255 μg/ měsíc po dobu 12 měsíců (skupina A1), kalcifediolu 255 μg/měsíc po dobu 4 měsíců a placeba po dobu následujících 8 měsíců (skupina A2), nebo k užívání cholekalciferolu 25 000 IU/měsíc po dobu 12 měsíců (skupina B). Primární cílový parametr: Procentuální podíl pacientek se sérovými hladinami 25(OH) D > 75 nmol/l po 4 měsících. Výsledky: Ve 4. měsíci dosáhlo sérových hladin 25(OH)D > 75 nmol/l 35,0% postmenopauzálních žen léčených kalcifediolem a 8,2 % žen léčených cholekalciferolem (p < 0,0001). V žádné ze studovaných skupin nebyly hlášeny relevantní bezpečnostní problémy související s léčbou. Určeno pouze odborníkům ve smyslu zákona 40/1995 Sb. Berlin-Chemie/A.Menarini Ceska republika s.r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 – Michle, tel.: 267 199 333, e-mail: office@berlin-chemie.cz CZ-UPE-5-2025_MFLOW Materiál schválen: duben 2025 Indikace přípravku Uperold®:1 • Léčba deficience vitaminu D (tj. hladina 25(OH)D < 25 nmol/l) u dospělých. • Prevence deficience vitaminu D u dospělých s identifikovanými riziky, jako jsou pacienti s malabsorpčním syndromem, chronickým onemocněním ledvin, minerální a kostní poruchou (CKD-MBD) nebo jinými identifikovanými riziky. • Jako adjuvans ke specifické léčbě osteoporózy u pacientů s deficiencí vitaminu D nebo s rizikem deficience vitaminu D. JEDNA TOBOLKA JEDNOU MĚSÍČNĚ ŘEŠENÍ PRO MNOHO PACIENTŮ1,3 JEDNODUCHÉ DÁVKOVÁNÍ1 RYCHLEJŠÍ EFEKT1,2 ÚČINNÁ LÉČBA1,2 O KROK NAPŘED V LÉČBĚ I PREVENCI1 NEDOSTATKU VITAMINU D Novinka
Česká internistická společnost ČLS JEP děkuje níže uvedeným společnostem za spolupráci v roce 2025
140 | www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ Obsah PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Léčba diabetes mellitus 2. typu – aktuální pohled na jednotlivé lékové třídy a strategii jejich použití Treatment of type 2 diabetes mellitus – a current view of the different drug classes and strategies for their use JanBrož-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -------------------- 144 Alergie na pyly jarních stromů, pylově potravinový syndrom a alergenová imunoterapie Tree pollen allergy, pollen food syndrome and allergen immunotherapy MagdalenaHerknerová - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ----------------- 152 Efekt dlouhodobého podávání betablokátorů u nemocných po infarktu myokardu se zachovalou ejekční frakcí levé komory The effect of long‑term beta‑blocker therapy in patients after myocardial infarction with preserved left ventricular ejection fraction RobertHolaj-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -------------------- 156 Inhalačná triple terapia v liečbe bronchiálnej astmy Triple therapy in treatment of bronchial asthma DanaLauková-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- ------------------- 162 Steatóza jater a diabetes mellitus 2. typu Liver steatosis and Type 2 diabetes mellitus JanŠkrha-------------------------------------------------------170 Nové terapeutické možnosti a trendy v léčbě mnohočetného myelomu New therapeutic options and trends in the treatment of multiple myelom Roman Hájek, Ludmila Muroňová, Jana Mihályová, Michaela Horňáková, Tereza Popková, HanaPlonková,TomášJelínek--------------------------------------------176 Inhibitory tyrozinkinázy a kardiovaskulární a metabolická rizika u pacientů s chronickou myeloidní leukemií Tyrosine kinase inhibitors and cardiovascular and metabolic risks in patients with chronic myeloid leukemia Pavel Kraml Akutní alkoholová hepatitida Acute alcoholic hepatitis Markéta Štajnerová, Stanislav Ševela, Karolína Hronová, Marek Šatný Zdravotné aspekty pri cestovaní lietadlom Health aspect of airplane travel Dana Lauková PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL ARTICLE Léčba nemocných s paroxyzmální noční hemoglobinurií podáváním inhibitorů komplementu Treatment of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria patients with complement inhibitors Jaroslav Čermák, Marie Lauermannová, Jacqueline Maaloufová Soukupová článek v e-verzi
Fluxitra® 110mg a 150mg jsou léčivé přípravky s účinnou látkou dabigatran od českého dodavatele.1 ŘEKOU ŽIVOTA PROTÉKAT BEZ PŘEKÁŽEK URČENO PRO ODBORNOU VEŘEJNOST Zkrácená informace o přípravku: Fluxitra 110 mg tvrdé tobolky, Fluxitra 150 mg tvrdé tobolky Složení: Jedna tvrdá tobolka obsahuje 110/150 mg dabigatran-etexilátu (ve formě mesilátu). Indikace: Síla 110 mg: Primární prevence žilních tromboembolických příhod (VTE) u dospělých pacientů, kteří podstoupili elektivní totální náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu. Síla 110 a 150 mg: Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní (NVFS), s jedním nebo více rizikovými faktory, jako je cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka (TIA) v anamnéze, věk ≥ 75 let, srdeční selhání (NYHA třída ≥ II), diabetes mellitus, hypertenze. Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence DVT a PE u dospělých. Léčba VTE a prevence recidivujících VTE u pediatrických pacientů od narození do 18 let věku. Dávkování: Primární prevence VTE při ortopedických operacích: zahájení léčby 1-4 hodiny po dokončené operaci 110 mg, udržovací dávka od prvního dne po operaci 220 mg jednou denně. Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s NVFS s jedním nebo více rizikovými faktory (SPAF): 150 mg dvakrát denně. Léčba DVT a PE a prevence rekurence DVT a PE u dospělých (DVT/PE): 150 mg dvakrát denně po minimálně 5denní léčbě parenterálním antikoagulačním přípravkem. Léčba VTE a prevence recidivujících VTE u pediatrických pacientů: léčba má být zahájena po minimálně 5denní léčbě parenterálním antikoagulačním přípravkem, v prevenci recidivující VTE po předchozí léčbě. Tobolky se mají užívat dvakrát denně. Doporučená dávka vychází z tělesné hmotnosti a věku pacienta. Způsob podání: Perorální podání, s jídlem nebo bez jídla, tobolky se polykají celé, zapijí se sklenicí vody. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Těžká porucha funkce ledvin (CrCL < 30 ml/min) u dospělých pacientů. eGFR < 50 ml/min/1,73 m2 u pediatrických pacientů. Klinicky významné aktivní krvácení. Léze nebo stavy, jestliže jsou považovány za významný rizikový faktor závažného krvácení. Souběžná léčba jinými antikoagulancii, kromě zvláštních situací. Porucha funkce jater nebo jaterní onemocnění s očekávaným dopadem na přežití. Souběžná léčba následujícími silnými inhibitory P-gp: systémově podávaným ketokonazolem, cyklosporinem, itrakonazolem, dronedaronem a fixní kombinací dávek glekapreviru/pibrentasviru. Umělé srdeční chlopně vyžadující antikoagulační léčbu. Zvláštní upozornění: Dabigatran-etexilát má být podáván opatrně u stavů se zvýšeným rizikem krvácení nebo při současném podávání léčivých přípravků ovlivňujících hemostázu inhibicí agregace trombocytů. Během léčby může dojít ke krvácení v jakékoliv lokalizaci. Neobjasněný pokles hemoglobinu a/nebo hematokritu nebo krevního tlaku má vést k hledání zdroje krvácení. Významné interakce: Interakce transportérů (Dabigatran-etexilát je substrátem efluxního transportéru P-gp), interakce s antikoagulancii a antiagregačními léčivými přípravky, se SSRI a SNRI, s léky ovlivňujícími žaludeční pH. Fertilita, těhotenství, kojení: Ženy ve fertilním věku se během léčby musí vyhnout otěhotnění. Přípravek nesmí být podáván během těhotenství, pokud to není zcela nezbytné. Kojení má být během léčby přerušeno. Hlavní nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenou nežádoucí příhodou je krvácení. Může se vyskytnout významné nebo závažné krvácení, bez ohledu na jeho lokalizaci může toto krvácení vést k poškození zdraví, ohrožení na životě nebo dokonce k úmrtí. Byly hlášeny anémie, snížený hemoglobin, epistaxe, gastrointestinální krvácení, bolest břicha, průjem, dyspepsie, nauzea, rektální krvácení, abnormální jaterní funkce/ abnormální funkční jaterní testy, krvácení kůže, urogenitální krvácení a další. Uchovávání: při teplotě do 30 °C, v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Balení: Perforované Al/OPA-Al-PVC jednodávkové blistry s 10 × 1 tvrdou tobolkou. Krabička obsahuje 10, 30 nebo 60 tvrdých tobolek. Vícečetné balení obsahující 3 balení po 60 tvrdých tobolkách (180 tobolek) nebo 2 balení po 50 tvrdých tobolkách (100 tvrdých tobolek). Držitel rozhodnutí o registraci: Novatin Limited, 230, Second Floor, Eucharistic Congress Road, Mosta, MST 9039, Malta. Registrační čísla: 16/438/22-C, 16/439/22-C. Datum revize textu: 15. 2. 2024. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Podrobné údaje najdete v Souhrnu údajů o přípravku. Reference: 1. SPC přípravku Fluxitra, datum revize textu 15. 2. 2024 FLUXI/03/17/2025a www.novatin.com V Sadech 1081/4a | 160 00 Praha 6 Novatin s.r.o. NOVINKA
142 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH KAZUISTIKY / CASE REPORTS Leishmanióza jako vzácný případ útlumu kostní dřeně Leishmaniasis as a rare case of bone marrow suppression AlešTenk-------------------------------------------------------185 FARMAKOLOGICKÝ PROFIL / PHARMACOLOGICAL PROFILE Danikopan Danicopan LiborČervinek-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- ------------------- 190 VE ZKRATCE / IN BRIEF Aktualizované postupy v diagnostice a léčbě dyslipidemie Updated procedures in the diagnosis and treatment of dyslipidemia JanPiťha,OndřejKyselák - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ----------------- 198 PŘEDPLATNÝM ČASOPISU NA ROK 2025 ZÍSKÁTE: 20% slevu na kongresy* pořádané společností SOLEN 8× Vnitřní lékařství ve vaší schránce Tematická suplementa Přístup do archivu praktických tabulek pro internisty * platí pro kongresy uvedené v seznamu Objednávejte www.casopisvnitrnilekarstvi.cz predplatne@solen.cz Už máte předplaceno? Cena předplatného na rok 2025 1 950 Kč (8 čísel/rok)
telmisartanum/amlodipinum/hydrochlorothiazidum Tablety 80 mg/5 mg/12,5 mg 80 mg/10 mg/12,5 mg 80 mg/10 mg/25 mg Chybějící dílek v léčbě hypertenze s telmisartanem. První a jediná fixní trojkombinace v 1 tabletě s účinnými látkami: telmisartan, amlodipin a hydrochlorothiazid v ČR. 1 TOLVECAMO Zkrácená informace o přípravku Název přípravků: Tolvecamo 80 mg/5 mg/12,5 mg, Tolvecamo 80 mg/10 mg/12,5 mg, Tolvecamo 80 mg/10 /25 mg, tablety. Složení: Jedna tableta obsahuje: 80 mg telmisartanu, 5 mg amlodipinu (ve formě amlodipin-besilátu) a 12,5 mg hydrochlorothiazidu, nebo 80 mg telmisartanu, 10 mg amlodipinu (ve formě amlodipin-besilátu) a 12,5 mg hydrochlorothiazidu, nebo 80 mg telmisartanu, 10 mg amlodipinu (ve formě amlodipin-besilátu) a 25 mg hydrochlorothiazidu. Indikace: Přípravek Tolvecamo je indikován k substituční léčbě u dospělých pacientů s esenciální hypertenzí, jejichž krevní tlak je odpovídajícím způsobem kontrolován kombinací telmisartanu a hydrochlorothiazidu v dvojkombinaci a monokomponentní formulace amlodipinu podávanými souběžně ve stejných dávkách jaké jsou v kombinaci, ale v oddělených tabletách. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 1 tableta denně dané síly. Tento léčivý přípravek není vhodný pro počáteční léčbu. Před přechodem na přípravek Tolvecamo mají být pacienti kontrolováni na stabilních dávkách všech tří antihypertenziv používaných ve stejnou dobu. Dávka má být stanovena na základě dávek jednotlivých složek obsažených v kombinaci v době změny přípravku. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater a ledvin je přípravek kontraindikován. U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater nemá být překročena dávka 40/5/12,5 mg jednou denně. Bezpečnost a účinnost přípravku u dětí ve věku do 18 let nebyla stanovena. Perorální podání s tekutinou, s jídlem nebo bez jídla. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Hypersenzitivita na jiné látky odvozené od sulfonamidů. 2. a 3. trimestr těhotenství. Cholestáza a obstrukce žlučových cest. Těžká porucha funkce jater nebo ledvin (CrCL <30 ml/min), refrakterní hypokalemie, hyperkalcemie. Těžká hypotenze, šok (včetně kardiogenního). Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu. Obstrukce výtokové části levé komory (např. aortální stenóza vysokého stupně). Souběžné užití s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetem nebo poruchou funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73m2) Zvláštní upozornění: Léčba pomocí antagonistů receptoru angiotensinu II nesmí být zahájena během těhotenství. Přípravek Tolvecamo má být podáván opatrně u pacientů s poruchou funkce jater nebo s progresivním jaterním onemocněním. Pacientům s oboustrannou stenózou renální arterie nebo se stenózou arterie zásobující jedinou funkční ledvinu hrozí zvýšené riziko závažné hypotenze a renální nedostatečnosti. U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin se doporučuje pravidelná kontrola hladiny draslíku, kreatininu a kyseliny močové. U těchto pacientů může dojít k azotémii. Symptomatická hypotenze se může objevit u pacientů s deplecí objemu a/nebo sodíku v důsledku intenzivní diuretické terapie, dietního omezení soli, průjmu nebo zvracení. Tyto stavy mají být upraveny před podáním přípravku. Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu se nedoporučuje. Léčba přípravkem Tolvecamo se nedoporučuje u pacientů s primárním aldosteronismem. Zvýšená opatrnost je nutná u pacientů se stenózou aortální nebo mitrální chlopně nebo s hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií. U pacientů s diabetem je vhodné zvážit sledování hladiny glukózy v krvi, případně úpravu dávky inzulinu nebo antidiabetik; může dojít k manifestaci latentního diabetu. Ve vhodných intervalech mají být prováděny periodické kontroly sérových elektrolytů. Telmisartan a další antagonisté receptoru angiotensinu II jsou zřejmě méně účinné ve snižování krevního tlaku u černošské populace. Nadměrné snížení krevního tlaku u pacientů s ischemickou kardiomyopatií nebo s ischemickým kardiovaskulárním onemocněním může vyvolat infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu. Při podávání thiazidových diuretik, včetně hydrochlorothiazidu, byla popsána exacerbace nebo aktivace systémového lupus erythematodes a byly hlášeny případy fotosenzitivních reakcí. Léky ze sulfonamidu nebo derivátů sulfonamidu mohou způsobit idiosynkratickou reakci vedoucí k choroidálnímu výpotku s poruchou zorného pole, přechodnou krátkozrakostí a akutním glaukomem s uzavřeným úhlem. Primární léčbou je co nejrychlejší přerušení užívání léků. Pacienti mají být poučeni o riziku nemelanomových kožních nádorů a mají dostat doporučení ohledně omezení expozice slunečnímu a ultrafialovému záření a aby si pravidelně kontrolovali, zda se jim na kůži neobjevily nové kožní léze, a o každé podezřelé kožní lézi okamžitě informovali lékaře. Po užití hydrochlorothiazidu byly hlášeny velmi vzácné závažné případy akutní respirační toxicity, včetně syndromu akutní respirační tísně (ARDS). Pacienti se srdečním selháním musí být léčeni s opatrností. Interakce: Lithium, diuretika, laxativa, kortikosteroidy, ACTH, amfotericin, karbenoxoln, sodná sůl penicilinu G, kyselina salicylová a její deriváty, inhibitory ACE, přípravky nebo náhražky soli obsahující draslík, cyklosporin, heparin sodný, digitalisové glykosidy, antiarytmika, thioridazin, chloropromazin, levomepromazin, trifluoperazin, cyamemazin, sulpirid, sultoprid, amisulprid, tiaprid, pimozid, haloperidol, droperidol, bepridil, cisaprid, difemanil, erythromycin i.v., halofantrin, mizolastin, pentamidin, sparfloxacin, terfenadin, vincamin i.v., perorální antidiabetika a inzulin, cholestyramin a kolestipolové pryskyřice, NSA, vazopresory, tubokurarin, urikosurické léky, soli kalcia, betablokátory a diazoxid, anticholinergní látky (např. atropin, biperiden), amantadin, cyklofosfamid, methotrexat, alkohol, baribituráty, narkotika, antidepresiva, inhibitory CYP3A4 (inhibitory proteáz, azolová antimykotika, makrolidy, verapamil, diltiazem), rifampicin, třezalka tečkovaná, grapefruit nebo grapefruitová šťáva, dantrolen, takrolimus, simvastatin. Těhotenství a kojení: Přípravek je kontraindikován v průběhu 2. a 3. trimestru těhotenství a není doporučen v průběhu 1. trimestru těhotenství. Podávání přípravku během kojení se nedoporučuje. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek může mít vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, mohou se objevit závratě nebo ospalost. Nežádoucí účinky: Časté a velmi časté: Hypomagnezemie, somnolence, závrať, bolest hlavy, porucha zraku, včetně diplopie, palpitace, nával horka, dyspnoe, bolest břicha, nauzea, dyspepsie, změna funkce střev, otok kotníků, svalové křeče, edém, únava, astenie. Balení: 28 tablet Doba použitelnosti: 3 roky. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. Tento léčivý přípravek nevyžaduje zvláštní teplotní podmínky uchovávání. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. Datum registrace: 30. 1. 2024. Držitel rozhodnutí o registraci: Krka, d.d., Novo mesto, Slovinsko. Reg. č.: 80 mg/5 mg/12,5 mg: 58/559/22-C; 80 mg/10 mg/12,5 mg: 58/560/22-C; 80 mg/10 mg/25 mg: 58/561/22-C. Léčivý přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Nepřetržitá veřejná informační služba: tel.: +420 221 115 150, e-mail: info.cz@krka.biz; www.krka.cz. Literatura: 1. www.sukl.cz Krka ČR, s.r.o. Sokolovská 192/79 186 00 Praha 8 - Karlín Tel. +420 221 115 115 www.krka.cz Sil. Med. 2/2025, Czech Republic, 2025 I-J-A4-12
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Léčba diabetes mellitus 2. typu – aktuální pohled na jednotlivé lékové třídy a strategii jejich použití 144 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(3):144-151 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2025.026 Léčba diabetes mellitus 2. typu – aktuální pohled na jednotlivé lékové třídy a strategii jejich použití Jan Brož Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Nové lékové třídy zaměřené na diabetes mellitus 2. typu a jejich jednotliví zástupci, kteří se do klinického využití dostávají v posledních zejména 10 letech, postupně změnili paradigma pohledu na strategii léčby. Dřívější centrální role HbA1c s ohledem na kombinaci léčby a ústřední role metforminu je především v úvodu léčby nově zachyceného pacienta modifikována jeho kardiovaskulárním a renálním profilem. Ten pak v případě jeho pozitivity nebo vysokého rizika kardiovaskulárních onemocnění by měl být léčen s pomocí inhibitorů SGLT2 a/nebo agonistů receptorů GLP-1. Zahájení léčby těmito preparáty nezávisí na hladině HbA1C nebo na tom, zda pacienti užívají metformin, či nikoliv. Ústup od léčby perorálními léky s vysokým rizikem hypoglykemie je dalším specifickým rysem poslední dekády, nyní akcelerovaný rozšířenými možnostmi, čím tyto medikamenty nahradit. Nové léčebné preparáty a možnosti bariatrické chirurgie též umožňují efektivní ovlivnění míry obezity. Článek přináší aktuální pohled na strategii léčby tohoto onemocnění. Klíčová slova: diabetes mellitus, kardiovaskulární onemocnění, hypoglykemie, obezita, HbA1c. Treatment of type 2 diabetes mellitus – a current view of the different drug classes and strategies for their use New drug classes targeting type 2 diabetes mellitus and their individual representatives entering clinical use in the last 10 years in particular have gradually changed the paradigm of the treatment strategy. The former central role of HbA1c with respect to combination therapy and the central role of metformin, especially in the initial treatment of a newly diagnosed patient, is modified by his cardiovascular and renal profile. The latter then, if positive or at high risk of cardiovascular disease, should be treated with SGLT2 inhibitors and/or GLP-1 receptor agonists. Initiation of treatment with these agents is not dependent on HbA1C levels or whether or not patients are taking metformin. The retreatment from oral medications with a high risk of hypoglycemia is another specific feature of the last decade, now accelerated by the expanded options to replace these medications. New therapeutic agents and the possibilities of bariatric surgery also make it possible to effectively influence the level of obesity. This article provides an up-to-date perspective on treatment strategies for this disease. Key words: diabetes mellitus, cardiovascular disease, hypoglycemia, obesity, HbA1c. Zatímco diabetes mellitus 1. typu (DM1T) je od stanovení diagnózy stále léčen s pomocí inzulinu či jeho analog, tak dřívější doporučovaná terapeutická schémata stavějící na první místo volby v léčbě DM2T metformin byla v posledních letech posunuta. Důvodem byl vývoj a zavedení do klinické praxe několika nových lékových skupin, především GLP-1 analog a inhibitorů SGLT2, které kromě pozitivních hypoglykemizujících účinků mají i pozitivní vliv na kardiovaskulární a renální systém organismu (1, 2). V článku jsou v úvodu popsány jednotlivé medikamenty či lékové skupiny, ve druhé jeho části pak zmíněna aktuální doporučovaná strategie jejich využívání v terapii. Kontraindikace a nežádoucí účinky léků ani úhradová omezení jednotlivých lékových skupin nejsou v rámci MUDr. Jan Brož, Ph.D. Interní klinika FN Motol a 2. LF UK, Praha zorb@seznam.cz Cit. zkr: Vnitř Lék. 2025;71(3):144-151 Článek přijat redakcí: 13. 2. 2025 Článek přijat po recenzích: 11. 4. 2025
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Léčba diabetes mellitus 2. typu – aktuální pohled na jednotlivé lékové třídy a strategii jejich použití | 145 / Vnitř Lék. 2025;71(3):144-151 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz omezeného rozsahu textu komplexně popsány a je samozřejmě na ně třeba při vedení léčby brát zřetel. Medikamenty užívané v léčbě DM2T Vedle režimových opatření, mezi které patří zejména optimalizace a kontrola hmotnosti a přiměřená fyzická aktivita (2), a bariatrických výkonů je klíčovým faktorem kompenzace onemocnění medikamentózní léčba. Ta byla shrnuta v řadě aktuálních review a doporučení (3–23). Perorální antidiabetika a neinzulinové injekční preparáty Metformin Metformin je perorální antidiabetikum, které snižuje glykemii nalačno i glykemii postprandiální. Kromě zvýšení inzulinové senzitivity působí také cestou snížení syntézy glukózy v játrech a její střevní absorpce. Navzdory rozsáhlým a dlouholetým zkušenostem s klinickým používáním metforminu však není podstata jeho účinku stále plně objasněna (22, 24, 25). Od ostatních skupin perorálních hypoglykemik se liší tím, že má podstatně nižší riziko hypoglykemie a nevede k hyperinzulinemii (26), jeho užití u těžších forem renální insuficience je omezené či kontraindikované (27). Kromě DM se metformin zkoumá také pro použití při hubnutí, v léčbě syndromu polycystických ovarií, při malignitách, HIV, a dokonce i při covidu-19 (28). Aktuální postavení v léčbě: metformin byl dlouhodobě jednoznačným lékem první volby, protože má příznivý vliv nejen na HbA1C, ale mírně i na hmotnost a kardiovaskulární mortalitu (29). Bez ohledu na jeho významné výhody, jeho vysokou účinnost a nízké riziko nežádoucích účinků však panuje stále větší shoda na tom, že pro některé pacienty mohou být jako první linie léčby současně vhodné či dokonce vhodnější i jiné medikamenty. Osobám s DM2T, které mají buď prokázané kardiovaskulární onemocnění založené na ateroskleróze (AS-KVO), nebo u nichž je vysoké riziko vzniku AS-KVO, srdečního selhání nebo chronické onemocnění ledvin, se aktuálně doporučuje užívat také léky, jako je SGLT2i nebo GLP-1 RA, které jsou vhodné pro snížení některých KVO či renálních rizik. Zahájení léčby těmito preparáty nezávisí na hladině HbA1C nebo na tom, zda pacienti užívají metformin, či nikoliv – podrobněji viz níže (1, 2). Schematicky je tento postup zobrazen na obrázku 1. Vzhledem k indikačním posunům se mírně liší i některá aktuálně platná doporučení. Česká diabetologická společnost ve svých aktuálních doporučeních (vydáno v roce 2020) považuje metformin za lék první volby a jiné antidiabetikum doporučuje použít buď při jeho nesnášenlivosti, nebo po zvážení indikace příslušné skupiny s ohledem na komorbidity pacienta. Jako alternativu uvádí možnost začít s dvoj- či trojkombinací antidiabetik volených s ohledem na komorbidity, obvykle při HbA1c na 60 mmol/mol (30). Oproti tomu Evropská kardiologická společnost doporučuje s cílem snížení rizika AS-KVO upřednostnit v léčbě DM2T použití přípravků snižujících glykemii s prokázanými kardiovaskulárními (KV) přínosy následovanými přípravky s prokázanou KV bezpečností před přípravky bez prokázaného KV přínosu nebo prokázané KV bezpečnosti. Pokud je poté třeba podání dalších hypoglykemizujících látek, je na místě zvážit metformin (31, 32). Thiazolidindiony Thiazolidindiony (TZD) účinkují na základě vazby na receptor gamma aktivovaný peroxisomovým proliferátorem (PPAR-γ) v buněčném jádře. Tato vazba moduluje expresi genů zapojených do metabolismu glukózy a zvyšuje citlivost na inzulin ve svalových, tukových a jaterních buňkách. Mezi hlavní výhody TZD patří zlepšení kontroly glykemie snížením hladiny cukru v krvi, potenciální zachování funkce β-buněk pankreatu a v některých případech pozitivní dopad na lipidový profil, kardiovaskulární rizika a snížení zánětu (33). Na druhou stranu může léčba pioglitazonem zvyšovat riziko přírůstku hmotnosti, periferních a retinálních otoků, dušnosti, hospitalizace pro srdeční selhání, a především u žen zlomenin kostí (34, 35). Vliv pioglitazonu, jako aktuálně jediného užívaného zástupce TZD, na kardiovaskulární riziko u pacientů s DM2T je nejednoznačný. Starší studie PROactive ukázala významný pokles fatálního/nefatálního infarktu myokardu (HR = 0,77; 95% CI 0,60–1,00; p = 0,046) a cévní mozkové příhody (HR = 0,82; 95% CI 0,70–0,97; p = 0,020) (36). Avšak relativně recentní metaanalýza zjistila, že pioglitazon významně neovlivňuje závažné nežádoucí kardiovaskulární příhody (MACE), úmrtnost ze všech příčin (37). Nový prostor pro léčbu pioglitazonem přinesla randomizovaná placebem kontrolovaná studie IRIS, ve které byl pioglitazon podáván pacientům, kteří nedávno prodělali ischemickou cévní mozkovou příhodu nebo tranzitorní ischemickou ataku. Mezi pacienty, kteří dostávali pioglitazon, bylo riziko cévní mozkové příhody nebo infarktu myokardu nižší než u těch, kteří dostávali placebo (HR 0,76, 95% CI, 0,62–0,93; p = 0,007) (38). Pioglitazon má dále prokázané pozitivní účinky u steatohepatitidy asociované s metabolickou dysfunkcí (MASH) u diabetických i nediabetických pacientů (39) včetně osob s prediabetem (40). Na základě těchto výsledků je pioglitazon doporučen jako lék volby u biopticky prokázané MASH (2, 41). Aktuální postavení v léčbě: je obvykle lékem pozdějších linií, specifický význam má při prokázané MASH. Schematicky je tento postup zobrazen na obrázku 1. Deriváty sulfonylurey Deriváty sulfonylurey (SU) snižují glykemii především tím, že zvyšují sekreci inzulinu v β-buňkách, byť v čase v souvislosti s úbytkem β-buněk tento efekt dlouhodobě klesá. SU také omezují glukoneogenezi v játrech, odbourávání lipidů na mastné kyseliny a snižují clearance inzulinu v játrech (42). SU patří k nejúčinějším perorálním hypoglykemizujícím lékům, ale jsou spojeny s přírůstkem hmotnosti a vyšším rizikem hypoglykemií (1). Starší zástupci SU s sebou nesou ve studiích naznačené riziko KVO (43), toto riziko nebylo prokázáno u novějšího zástupce gliklazidu (44). Aktuální postavení v léčbě: Aktuálně je v zemích s rozvinutým zdravotnickým systémem patrný odklon od SU (2). Důvodem jsou
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Léčba diabetes mellitus 2. typu – aktuální pohled na jednotlivé lékové třídy a strategii jejich použití 146 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(3):144-151 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz výše uvedené nežádoucí účinky a to, že jsou k dispozici nové látky snižující hladinu glukózy jinými mechanismy. SU tedy aktuálně nejsou doporučovány jako léky první nebo druhé volby. Jejich použití by mělo být zváženo u pacientů, kteří nejsou dobře kontrolováni metforminem a u nichž jsou SGLT-2i, GLP-1 RA a DPP-4i kontraindikovány nebo nejsou tolerovány, nejsou dostupné nebo nejsou cenově přijatelné. Konsenzuální panel odborníků publikovaný v časopise Diabetes, Obesity and Metabolism v roce 2020 doporučil zařadit sulfonylureu jako možnost pro pozdější linie (45). Čtyřkombinační léčba by tedy zahrnovala metformin, SGLT-2i, GLP-1 RA a sulfonylureu k zajištění dalšího poklesu HbA1c, především k dosažení mikrovaskulární ochrany (45). Schematicky je tento postup zobrazen na obrázku 1. Stanovení glykemických a hmotnostních cílů Vliv na hmotnost Velmi vysoký: semaglutid, tirzepatid Vysoký: dulagutid, liraglutid Střední: další GLP-1A, SGLT2i Neutrální: metformin, DPP-1i Primárním cílem je dosažení cílových hodnot HbA1c metforminem či kombinovanou léčbou zároveň s minimalizací rizik hypoglikemie zejména u rizikových pacientů Vliv na glykemii Velmi vysoký: dulaglutid (vysoké dávky), semaglutid, tirzepatid, inzulin Vysoký: další GLP-1A, metformin, pioglitazon, SGLT2i, SU Střední: DPP-1i Není-li HbA1c v cíli nebo se objevují hypoglykemie či hyperglykemie případně jiné bariéry v léčbě Zvážit: Opakovanou edukaci Zavedení technologií Hledat sociální aspekty příčin Snížení rizika MASLD nebo MASH Látky s pozitivním vlivem na MASLD a MASH: GLP-1A, dual GLP-1A/GIP, pioglitazon, kombinace pioglitazon a GLP-A1. Inzulin v případě jaterní cirhózy Stanovení a snížení KV a renálního rizika u vysoce rizikových pacientů s DM2T AS-KVO2 Přítomno vysoké riziko AS-KVO3 +AS-KVO či jejich rizik. faktory4 GLP-1A5 nebo SGLT2i6 Je-li hodnota HbA1c nad cílem, zvaž u pacientů léčených GLP-1A přidání SGLT2i či dalších (pioglitazon7) Pokud je potřeba další snižování KV a renálního rizika, léčba dalších komorbidit či snižování glykemie SS – současná či dřívější manifestace* +CKD (na maximální tolerované dávce) ACEi či ARB SGLT2i6*** nebo GLP-15 Není-li HbA1c v cíli při léčbě SGLT2i – zvážit GLP-1A či další látky CKD** SGLT2i6 Obr. 1. Paradigma léčby DM2T. Schéma péče o cílové orgány postihované DM je rámováno zeleně, červeně pak schéma péče o glykemii a hmotnost (Adaptováno podle ADA, 2025. 2)1 Legenda: Základem péče je stanovení rizik kardiovaskulárních a renálních onemocnění a cílové hodnoty HvbA1c/glykemie a hmotnosti. 1U pacientů s SS, CKD, KVO nebo s více rizikovými faktory pro KVO by rozhodnutí o nasazení GLP-1A nebo SGLT2i mělo být učiněno bez ohledu na užívání metforminu a hodnotu HbA1c. 2AS-KVO: KVO založená na ateroskleróze. Do této skupiny se počítají pacienti s KVO (ICHS, CMP, ICHDK). 3Riziko AS-KVO zahrnuje obvykle pacienty ≥ 55 let věku s alespoň dvěma rizikovými faktory (obezita, hypertenze, kouření, dyslipidemie, albuminurie). 4Silné doporučení je pro pacienty s KVO a méně silné pro ty s jen rizikovými faktory KVO. 5U GLP-1A studie ukázaly jejich účinek na snížení rizika MACE, úmrtí z KV příčiny i ze všech příčin, IM, SS a renálních end-pointů u pacientů s DM2T s KVO či jejich rizikovými faktory. Jedna renální studie ukázala pozitivní vliv na zpomalení poklesu eGFR a snížení rizika úmrtí z KV příčiny při použití GLP-1A u pacientů s DM2T a KVO. 6U SGLT2i studie zaměřené na KV a renální rizika ukázaly jejich účinek na snížení rizika MACE, úmrtí z KV příčiny i ze všech příčin, IM, hospitalizací pro srdeční selhání a renálních end-pointů u pacientů s DM2T s KVO či jejich rizikovými faktory. 7Nižší dávky pioglitazonu mohou být lépe tolerovatelné a stejně efektivní jako jeho vyšší dávky. *S dokumentovanou sníženou ejekční frakcí či zachovanou funkcí levé komory. **eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 nebo albuminurie (ACR ≥ 3,0 mg/mmol) při opakovaném měření. ***SGLT2i mohou být nasazeny při eGFR < 20 ml/min/1,73 m2; terapie pokračuje do zahájení dialýzy či transplantace; hypoglykemizující efekt je snížen od eGFR < 45 ml/min/1,73 m2. Zkratky: ARB – blokátory receptoru pro angiotenzin-2; AS-KVO: KVO založená na ateroskleróze; eGRF – odhadovaná glomerulárální filtrace; KVO – kardiovaskulární onemocnění; SGLT1i – inhibitory SGLT2; GLP-1A – analoga GLP-1; KVO – kardiovaskulární onemocnění; MACE – major adverse cardiac events – smrt z kardiovaskulárních příčin, akutní koronární syndrom, hospitalizace z kardiálních příčin; ICHS – ischemická choroba srdeční; CMP – cévní mozková příhoda; ICHDK – ischemická choroba dolních končetin; MASH – steatohepatitida asociovaná s metabolickou dysfunkcí; MASLD – jaterní steatóza asociovaná s metabolickou dysfunkcí
BEZPEČNOST ÚČINNOST DOSTUPNOST ¥Signifikantní a dlouhodobý pokles HbA1c1–4 ¥Specifický mechanismus účinku4 ¥ Pokles výskytu kardio/cerebrovaskulárních komplikací (IM, CMP), regrese aterosklerotických procesů, snížení hladiny TG a volných mastných kyselin, zvýšení HDL5–12 PIOGLITAZON LÉK VOLBY1–4 V Sadech 1081/4a | 160 00 Praha 6 www.novatin.com Novatin s.r.o. info@novatin.com +420 800 305 503 NOVAP/09/13/2023c Léčivý přípravek Novapio® (pioglitazon) je lék volby pro pacienty s DM 2. typu s inzulinovou rezistencí.1–4 Zkrácená informace o přípravku: Novapio 15/30/45 mg tablety. Složení: Jedna tableta obsahuje 15 mg nebo 30 mg nebo 45 mg pioglitazonu (jako pioglitazon-hydrochlorid). Tablety obsahují laktózu. Indikace: Léčivý přípravek druhé nebo třetí volby k léčbě dospělých s diabetes mellitus II. typu v monoterapii (u pacientů (především s nadváhou) s nedostatečnou kompenzací dietou a fyzickou aktivitou, kterým nelze podávat metformin pro intoleranci nebo kontraindikaci) nebo v perorální terapii v dvojkombinaci (s metforminem u pacientů (především s nadváhou) s nedostatečnou glykemickou kontrolou i přes maximální tolerovanou dávkou metforminu v perorální monoterapii, s derivátem sulfonylurey u pacientů s nedostatečnou glykemickou kontrolou i přes maximální tolerovanou dávkou derivátu sulfonylurey v perorální monoterapii a to pouze u pacientů, kterým nelze podávat metformin pro intoleranci nebo kontraindikaci) či trojkombinaci (u pacientů (především s nadváhou) s nedostatečnou glykemickou kontrolou při perorální terapii v dvojkombinaci, v kombinaci s inzulínem u dospělých pacientů s diabetes mellitus II. typu s nedostatečnou kontrolou glykémie inzulínem, u kterých není možné použít metformin z důvodu kontraindikace nebo intolerance). Dávkování: Úvodní denní dávka 15 mg nebo 30 mg může být postupně zvýšena až na 45 mg denně. Způsob podání: Perorální podání jednou denně nezávisle na jídle. Tablety mají být polknuty a zapity sklenicí vody. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo kteroukoli pomocnou látku přípravku; srdeční selhání nebo srdeční selhání v anamnéze; porucha funkce jater; diabetická ketoacidóza, probíhající nebo prodělaná rakovina močového měchýře, nevyšetřená makroskopická hematurie. Zvláštní upozornění: Pioglitazon může vyvolat retenci tekutin, která může vést k exacerbaci nebo prohloubení srdečního selhání, nutno zohlednit u pacientů s rizikem rozvoje srdečního selhávání, opatrnost je nutná při podávání přípravku starším pacientům. Před léčbou by měly být posouzeny rizikové faktory pro vznik rakoviny močového měchýře, vyšetřena by měla být případná makroskopická hematurie. Doporučuje se kontrola jaterních testů před léčbou i v průběhu léčby. Bylo prokázáno zvýšení tělesné hmotnosti. Bylo pozorováno ovlivnění hemoglobinu a hematoktritu. Hlášen byl zvýšený výskyt zlomenin i výskyt makulárního edému. Riziko hypoglykemie může být zvýšené. Pioglitazon by měl být používán se zvýšenou opatrností v případě současného podávání inhibitorů nebo induktorů cytochromu P450 2C8. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat. Významné interakce: Vzhledem k možnému zvýšení výskytu nežádoucích účinků souvisejících s dávkou může být zapotřebí snížit dávku pioglitazonu, pokud je podáván současně s gemfibrozilem. Pokud je podáván pioglitazon společně s rifampicinem, může být zapotřebí zvýšení dávky pioglitazonu. Fertilita, těhotenství, kojení: Přípravek se nesmí podávat ani v těhotenství ani během kojení. Hlavní nežádoucí účinky: Jako velmi časté byly hlášeny hypoglykemie a edém při kombinované terapii, jako časté pak v monoterapii či v kombinované terapii infekce horních cest dýchacích, bronchitis, anémie, hypoglykémie, hypestézie, bolest hlavy, závrať, poruchy zraku, srdeční selhání, dyspnoe, flatulence, zlomeniny kostí, bolesti kloubů, bolesti v zádech, hematurie, poruchy erekce, zvýšení tělesné hmotnosti, zvýšení hladiny kreatininfosfokinázy v krvi. Uchovávání: Žádné zvláštní podmínky. Balení: Al/Al blistr, balení po 14, 28, 30, 45, 50, 56, 84, 90, 98, 112 a 196 tabletách. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Novatin Limited, 230, Second Floor, Eucharistic Congress Road, Mosta, MST 9039, Malta. Registrační čísla: 18/134/17-C, 18/135/17-C, 18/136/17-C. Datum revize textu: 1. 7. 2024. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravky jsou plně hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Podrobné údaje najdete v Souhrnu údajů o přípravku. Reference: 1. SPC Tan MH et al. GLAL Study Group: Comparison of pioglitazone and gliclazide in sustaining glycemic control over 2 years in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2005; 3:544-550 2. Kahn SE et al. ADOPT Study Group. Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. N Engl J Med. 2006 Dec 7;355(23):2427-43. Epub 2006 Dec 4 3. Phung OJ et al. Effect of noninsulin antidiabetic drugs added to metformin therapy on glycemic control, weight gain, and hypoglycemia in type 2 diabetes. JAMA. 2010 Apr 14;303(14):1410-8 4. SPC léčivých přípravků Novapio 15 mg, Novapio 30 mg, Novapio 45 mg, datum revize textu 1.7.2024. 5. Dormandy JA et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study. Lancet. 2005;366:1279–1289 6. Erdmann E et al. The effect of pioglitazone on recurrent myocardial infarction in 2,445 patients with type 2 diabetes and previous myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2007 May 1;49(17):1772-80. 7. Wilcox R et al. Effects of Pioglitazone in Patients With Type 2 Diabetes With or Without Previous Stroke. Stroke. 2007;38:865–873 8. Betteridge DJ. CV risk modification in diabetes with pioglitazone. Fundamental and Clinical Pharmacology. 2009;23:675–679. 9. Mazzone T et al. Effect of Pioglitazone Compared With Glimepiride on Carotid Intima-Media Thickness in Type 2 Diabetes. JAMA. 2006;296:2572–2258 10. Nissen SE et al. Comparison of Pioglitazone vs Glimepiride on Progression of Coronary Atherosclerosis in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA. 2008;299:1561–1573 11. Genovese S et al. Effect of pioglitazone with metformin on HDL-C levels in Type 2 diabetic patients. J Endocrinol Invest 2013;36:606–616 12. Kernan WN et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014; 45: 2160-236 Určeno pro odbornou veřejnost. 15 mg 30 mg 45 mg NOVÁ BALENÍ malá/velká balení
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Léčba diabetes mellitus 2. typu – aktuální pohled na jednotlivé lékové třídy a strategii jejich použití 148 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(3):144-151 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Glinidy Glinidy jsou také inzulinová sekretagoga, zvyšují však uvolňování inzulinu z β-buněk stimulací odlišných receptorů než SU. Hlavními zástupci této lékové skupiny jsou repaglinid a nateglinid (46). Při použití jako monoterapie vykazují podobnou klinickou účinnost jako SU, avšak mají kratší trvání účinku, více odpovídající periodě přísunu glukózy z jídel, jsou převážně metabolizovány játry, bohužel také vedou k navýšení hmotnosti (47, 48, 49). Metaanalýza studií účinku glinidů ukázala u repaglinidu pokles HbA1c až o 2,1 % (DCCT), zatímco nateglinid zaznamenal pokles pouze o 0,2 až 0,6 % (50, 51). Hlavním nežádoucím účinkem je opět hypoglykemie. Nicméně tyto příhody jsou méně časté než u SU. Těžké hypoglykemie jsou vzácné, ale mohou se vyskytnout (50, 52). Aktuální postavení v léčbě: stejně jako u derivátů SU se od nich ustupuje a glinidy jsou odsouvány až do pozdějších linií léčby, jsou však užitečné i jako monoterapie v případě kontraindikace dalších preparátů či jejich finanční nedostupnosti s nižším rizikem hypoglykemie než SU. Inhibitory alfa-glukosidázy Polysacharidy a disacharidy podléhají ve střevě enzymatickému štěpení alfa-glukosidázou na monosacharidy. Inhibitory alfa-glukosidázy toto štěpení reverzibilně inhibují a snižují tak postprandiální hyperglykemii bez rizika hypoglykemie. Nejčastější nežádoucí účinky jsou gastrointestinální, např. bolesti břicha, plynatost a průjem, může dojít k elevaci alaninaminotransferázy (ALT) a aspartátaminotransferázy (AST) (53). Prvním lékem skupiny byla a jejím hlavním představitelem stále je akarbóza, která zaznamenala po 16 týdnech léčby snížení průměrné hladiny HbA1c cca o 5–8 % v relaci k dávce preparátu (100, 200 a 300 mg) a významně větší efekt ve srovnání s placebem (53). Případné hypoglykemie u pacientů se současnou léčbou akarbózou v kombinaci s jinými antidiabetiky by měly být zaléčeny výhradně glukózou (53). Aktuální postavení v léčbě: aktuální doporučení ADA ji neuvádí mezi hlavními lékovými skupinami, lze ji použít do léčebné kombinace. Uplatnění může nalézt např. při hypoglykemiích po bariatrických operacích, kdy zpomalením absorpce glukózy nedojde k rychlé secernaci inzulinu. Inhibitory SGLT2 – glifloziny Inhibitory SGLT2 (SGLT2i) kompetitivně blokuje SGLT2 v segmentech S1 ledvinných proximálních tubulů. Výsledkem je snížená reabsorpce glukózy a sodíku a jejich zvýšené vylučování do moči. Účinek SGLT2i je nezávislý na hladině inzulinu a je spojen s nízkým rizikem hypoglykemie (54). Inhibitory SGLT-2 snižují hladinu HbA1c o 0,7–1,0 % bez ohledu na to, zda je lék užíván samostatně, nebo v kombinované léčbě. Bylo prokázáno, že SGLT-2i dále vedou k průměrnému úbytku hmotnosti o 2 až 3 kg během 6 měsíců. Užívání SGLT-2i také v některých studiích snižuje krevní tlak, a to až o 5 mm Hg u systolického a o 2 mm Hg u diastolického krevního tlaku (55, 56). Několik studií prokázalo, že užívání SGLT2i snižuje riziko kardiovaskulárních příhod (57). Empagliflozin se ukázal účinnější než placebo ve zlepšení kontroly glykemie a současném snížení MACE, KV úmrtí, úmrtí ze všech příčin a hospitalizací z KV příčin ve studii EMPA-REG OUTCOME (58). Studie DECLARE-TIMI 58 neprokázala, že by dapagliflozin snižoval KV úmrtí nebo úmrtnost ze všech příčin, ale prokázala snížení počtu hospitalizací pro KV onemocnění a snížení progrese renálního selhání u pacientů bez prokázaného KV onemocnění (59). Kanagliflozin významně snížil riziko KV příhod a progrese albuminurie u pacientů s DM2T (odhalila též vyšší výskyt amputací a zlomenin kostí) v programu CANVAS (60). Studie EMPEROR-Preserved ukazuje, že empagliflozin snížil složené riziko kardiovaskulárního úmrtí nebo hospitalizace z důvodu srdečního selhání u pacientů se zachovanou ejekční frakcí bez ohledu na to, zda měli, či neměli DM (61). Ve studii DELIVER dapagliflozin zlepšil kombinované riziko srdečního selhání nebo kardiovaskulárního úmrtí u pacientů, kteří prodělali srdeční selhání a kteří měli mírně sníženou nebo zachovanou ejekční frakci (62). Studie srdečního selhání DAPA-HF a studie EMPEROR-Reduced prokázaly pozitivní účinek SGLT2i u pacientů se sníženou ejekční frakcí (HFrEF), ať už s preexistujícím DM2T, nebo bez něj (63, 64). Několik studií také ukázalo, že užívání SGLT2i snižuje výskyt renálních příhod. Ve studii CREDENCE kanagliflozin snížil riziko end-stage renálního selhání ve srovnání s placebem o 30 % (65). Studie DAPA-CKD prokazuje pozitivní přínos dapagliflozinu na renální ukazatele u osob s chronickým onemocněním ledvin bez ohledu na to, zda trpí DM (66). Studie EMPA-KIDNEY prokázala, že léčba empagliflozinem snižuje riziko progrese onemocnění ledvin nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin více než placebo u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (67). Léčba SGLT2i je spojena s některými nežádoucími účinky, z nichž hlavní jsou objemová deplece, zvýšené riziko genitálních infekcí, v jedné studii prokázané vyšší riziko amputací spojené s kanagliflozinem, které další analýzy nepotvrdily (56, 68, 69). Vzácně se může vyskytnout diabetická ketoacidóza při středně vyšší glykemii (tzv. euglykemická), která je obvykle spojena s akutním onemocněním, nadměrnou konzumací alkoholu, sníženým perorálním příjmem, operačním stresem nebo chybným snížením dávky inzulinu, pokud ho má pacient v léčbě (56, 70). Ve vzácných případech jsou inhibitory SGLT2 spojovány s Fournierovou gangrénou, ale celkové riziko je nízké (56). Aktuální postavení v léčbě: U SGLT2i studie zaměřené na KV a renální rizika ukázaly jejich účinek na snížení rizika MACE, úmrtí z KV příčiny i ze všech příčin, IM, hospitalizací pro srdeční selhání a renálních end-pointů u pacientů s DM2T s KVO či jejich rizikovými faktory. Jsou proto lékem první volby u pacientů s prokázaným aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním nebo srdečním selháním aktuálně či v minulosti, kteří vykazují sníženou nebo zachovanou ejekční frakci. Bez ohledu na to, zda dosáhli cílových hodnot HbA1c nebo jsou léčení metforminem. Schematicky je tento postup zobrazen na obrázku 1. Glifloziny mohou být podávány i z nefrologické a kardiologické indikace pacientům s DM i bez něj. Zde se indikační kritéria pro jednotlivé látky liší stejně tak, jako úhrady pojišťovnou. Pro přesné indikace a úhradová pravidla, která se v čase mění, odkazuji na příslušné stránky SÚKL (71).
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=